Положение ребенка на 9 месяце беременности. Беременность, месяц девятый

Периоды родов

Роды – безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из полости матки по достижении последним определенной степени зрелости. Срок беременности должен быть не менее 28 недель, масса тела плода не менее 1000 г, рост – не менее 35 см. С началом родовой деятельности женщина называется роженицей, после окончания родов – родильницей.

Различают три периода родов: первый - период раскрытия, второй - пе­риод изгнания, третий - последовый период.

Период раскрытия начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки.

Период изгнания начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается вместе с рождением ребенка.

Последовый период начинается с момента рождения ребенка и за­канчивается изгнанием последа.

Остановимся подробнее на описании клинического течения и ведения родов в каждом из данных периодов.

Период раскрытия

Течение периода раскрытия

Этот период родов является самым продолжительным. У первородящих он продолжается 10-11 ч, а у повторнородящих – 6-7 ч. У части женщин началу родов предшествует прелиминарный период («ложные роды»), который длится не более 6 ч и характеризуется появлением нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности сокращений матки, не сопровождающихся выраженными болевыми ощущениями и не вызывающих дискомфорта в самочувствии беременной.

В первом периоде родов происходит постепенное сглаживание шейки матки, раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, установления головки во входе таза. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева осуществляются под влиянием родовых схваток. Во время схваток в мускулатуре тела матки про­исходят: а) сокращения мышечных волокон - контракция; б) смещение сокращающихся мышечных волокон, изменение их взаимного расположения - ретракция. Сущность ретракции состоит в следующем. При каждом со­кращении матки отмечается временное перемещение и переплетение мы­шечных волокон; в результате мышечные волокна, лежащие до схваток одно за другим по длине, укорачиваются, вдвигаются в слой соседних волокон, ло­жатся рядом друг с другом. В промежутках между схватками смещение мы­шечных волокон сохраняется. При последующих сокращениях матки ретрак­ция мышечных волокон усиливается, что ведет к нарастающему утолщению стенок тела матки. Кроме того, ретракция вызывает растяжение нижнего сег­мента матки, сглаживание шейки и раскрытие наружного зева шеечного канала. Происходит это потому, что сокращающиеся мышечные волокна тела матки оттягивают круговую (циркулярную) мускулатуру шейки матки в сто­роны и вверх - дистракция шейки матки; при этом отмечаются увеличи­вающиеся с каждой схваткой укорочение и расширение канала шейки матки.

В начале периода раскрытия схватки становятся регулярными, хотя все еще относительно редкими (через 15 мин), слабыми и короткими (15-20 с по пальпаторной оценке). Регулярный характер схваток в сочетании со структурными изменениями шейки матки дает возможность отличить начало I периода родов от прелиминарного периода.

На основании оценки длительности, частоты, интенсивности схваток, маточной активности, темпа раскрытия шейки и продвижения головки во время I периода родов выделяют три фазы:

I фаза (латентная) начинается с ре­гулярных схваток и продолжается до 4 см раскрытия маточного зева. Она длится от 5 ч у повторнородящих до 6,5 ч у пер­вородящих. Скорость раскрытия 0,35 см/ч.

II фаза (активная) характеризуется усилением родовой деятельности. Она продолжается 1,5-3 ч. Раскрытие маточ­ного зева прогрессирует от 4 до 8 см. Скорость раскрытия 1,5-2 см/ч у перво­родящих и 2-2,5 см/ч у повторнородя­щих.

III фаза характеризуется некоторым замедлением, продолжается 1-2 ч и за­канчивается полным раскрытием маточ­ного зева. Скорость раскрытия 1-1,5 см/ч.

Схватки обычно сопровождаются бо­левыми ощущениями, степень которых различна и зависит от функциональных и типологических особенностей нервной системы роженицы. Боль во время схва­ток ощущается в животе, пояснице, кре­стце, паховых областях. Иногда в I пери­оде родов может возникать рефлекторная тошнота и рвота, в редких случаях - по­луобморочное состояние. У некоторых женщин период раскрытия может протекать почти или совершенно безболезненно.

Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону канала шейки матки. При каждой схватке мускулатура матки про­изводит давление на содержимое плодного яйца, главным образом на около­плодные воды. Происходит значительное по­вышение внутриматочного давления, вслед­ствие равномерного давления со стороны дна и стенок матки околоплодные воды по законам гидравлики устремляются в сторону нижнего сегмента матки. Здесь в центре ниж­него отдела плодовместилища располагается внутренний зев канала шейки матки, где сопротивление отсутствует. К внутреннему зеву и устремляются околоплодные воды под действием повышенного внутриматоч­ного давления. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Во время схваток плодный пузырь натягивается и все глубже вклинивается в канал шейки матки, расширяя его. Плодный пузырь способствует расширению шеечното канала изнутри (эксцентрически), сглаживанию (исчезновению) шейки и раскрытию наружного зева матки.

Таким образом, процесс раскрытия зева осуществляется за счет растяги­вания круговой мускулатуры шейки матки (дистракция), происходящего в свя­зи с сокращением мышц тела матки, внедрения напряженного плодного пузы­ря, который расширяет зев, действуя наподобие гидравлического клина. Главное, что приводит к раскрытию шейки матки, - это ее сократительная деятельность; схватки обусловливают и дистракцию шейки матки, и повыше­ние внутриматочного давления, в результате которого нарастает напряжение плодного пузыря и происходит внедрение его в зев. Плодному пузырю в рас­крытии зева принадлежит дополнительная роль. Основное значение имеет ди­стракция, связанная с ретракционной перегруппировкой мышечных волокон.

Вследствие ретракции мышц длина полости матки немного уменьшается, она как бы сползает с плодного яйца, устремляясь вверх. Однако это сполза­ние ограничивается связочным аппаратом матки. Круглые, крестцово-маточные и частично широкие связки удерживают сокращающуюся матку от чрезмерного смещения. Напряженные круглые связки удается прощупать у роженицы через брюшную стенку. В связи с указанным действием связочно­го аппарата сокращения матки способствуют продвижению плодного яйца книзу.

При ретракции матки растягивается не только ее шейка, но и нижний сег­мент. Нижний сегмент (перешеек) матки сравнительно тонкостенный, мы­шечных элементов в нем меньше, чем в теле матки. Растяжение нижнего сег­мента начинается еще во время беременности и усиливается во время родов в связи с ретракцией мышц тела или верхнего сегмента матки (полого муску­ла). С развитием сильных схваток начинает обозначаться граница между со­кращающимся полым мускулом (верхний сегмент) и растягивающимся ниж­ним сегментом матки. Эта граница называется пограничным, или контракционным, кольцом. Пограничное кольцо обычно образуется по­сле отхождения околоплодных вод; оно имеет вид поперечно расположенной борозды, которую можно прощупать через брюшную стенку. При нор­мальных родах контракционное кольцо не поднимается высоко над лобком (не выше чем на 4 поперечных пальца).

Таким образом, механизм периода раскрытия определяется взаимодей­ствием двух сил, имеющих противоположное направление: влечение снизу вверх (ретракция мышечных волокон) и давление сверху вниз (плодный пу­зырь, гидравлический клин). В результате шейка матки сглаживается, ее канал вместе с наружным маточным зевом превращается в растянутую трубку, про­свет которой соответствует размерам рождающейся головки и туловища плода.

Сглаживание и раскрытие канала шейки матки у первородящих и у по­вторнородящих происходят неодинаково.

У первородящих вначале раскрывается внутренний зев; далее посте­пенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу. По мере расширения канала укорачивается и, наконец, полностью сглаживается (расправляется) шейка матки; остается закрытым только наружный зев. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться, края его оттягиваются в стороны. С каждой схваткой раскрытие зева увеличивает­ся и, наконец, становится? полным.

У повторнородящих наружный зев бывает приоткрыт уже в конце беременности в связи с его расширением и надрывами при предыду­щих родах. В конце беременности и в начале родов зев свободно пропускает кончик пальца. В период раскрытия наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева и сглаживанием шейки матки.

Раскрытие зева происходит постепенно. Вначале он пропускает кончик одного пальца, затем два пальца (3-4 см) и более. По мере раскрытия зева края его все более истончаются; к концу периода раскрытия они имеют фор­му узкой, тонкой каймы, располагающейся на границе между полостью матки и влагалищем. Раскрытие считается полным, когда зев расширился на 11-12 см. При такой степени раскрытия зев пропускает головку и туловище зре­лого плода.

Во время каждой схватки околоплодные воды устремляются к нижнему полюсу плодного яйца; плодный пузырь натягивается (наливается) и вне­дряется в зев. После окончания схватки воды частично перемещаются кверху, напряжение плодного пузыря ослабевает. Свободное перемещение около­плодных вод по направлению к нижнему полюсу плодного яйца и обратно происходит до тех пор, пока предлежащая часть подвижна над входом в таз. Когда головка опускается, она со всех сторон соприкасается с нижним сегмен­том матки и прижимает эту область стенки матки ко входу в таз.

Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется поясом соприкосновения. Пояс соприкосновения делит околоплодные воды на передние и задние. Околоплодные во­ды, находящиеся в плодном пузыре ниже пояса соприкосновения, называются передними водами. Большая часть околоплодных вод, располагаю­щаяся выше пояса соприкосновения, носит название задних вод.

Образование пояса соприкосновения совпадает с началом вступления го­ловки в таз. В этот момент определяются предлежание головки (затылочное, переднеголовное и др.), характер вставления (синклитическое, асинклитическое). Чаще всего головка устанавливается сагиттальным швом (малым косым размером) в поперечном размере таза (затылочное предлежание), синклитически. В этот период начинается подготовка к поступательным движе­ниям в периоде изгнания.

Плодный пузырь, заполненный передними водами, под влиянием схваток наливается все больше; к концу периода раскрытия напряжение плодного пузыря не ослабевает в паузах между схватками; он готов к разрыву. Чаще всего плодный пузырь разрывается при полном или почти полном раскрытии зева, во время схватки (своевременное излитие вод). После разрыва плодного пузыря отходят передние воды. Задние воды обычно изливаются тотчас после рождения ребенка. Разрыв оболочек происходит главным образом в связи с их перерастяжением околоплодными водами, устремляющимися к нижнему полю­су плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления. Разрыву оболочек способствуют также возникающие в них к концу беремен­ности морфологические изменения (истончение, снижение эластичности).

Реже плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, иногда даже до наступления родов. Если плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, говорят о раннем излитии вод; отхождение околоплодных вод до начала родовой деятельности называется преждевременным. Раннее и преждевременное излитие околоплодных вод неблагоприятно влияет на те­чение родов. В результате несвоевременного разрыва оболочек исключается действие плодного пузыря (гидравлического клина), играющего важную роль в сглаживании шейки матки и раскрытии зева. Эти процессы совершаются под влиянием сократительной деятельности матки, но в течение более дли­тельного времени; при этом нередко возникают осложнения родов, неблаго­приятные для матери и плода.

При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается после полного раскрытия зева (запоздалый разрыв плодного пузыря); иногда он со­храняется до периода изгнания и выпячивания из половой щели предлежащей част.

Часть головки, расположенная ниже пояса соприкосновения, после отхождения передних вод находится под атмосферным давлением; вышестоящая часть головки, тело плода испытывают внутриматочное давление, которое выше атмосферного. В связи с этим изменяются условия оттока венозной крови из предлежащей части и на ней образуется родовая опухоль.

Ведение периода раскрытия

При ведении первого периода, исходя из перечисленных выше особенностей его течения, необходимо учитывать следующие моменты:

Важное значение имеет состояние роженицы (жалобы, цвет кожи, слизистых, динамику артериального давления, частоту и наполнение пуль­са, температуру тела и т.д.). Необходимо обратить внимание на функцию мочевого пузыря и отправления кишечника.

Важно правильно оценить характер родовой деятельнос­ти, продолжительность и силу схваток. К концу первого перио­да родов схватки должны повторятся через 2-3 мин., продол­жаться по 45-60сек., приобретать значительную силу.

Ведется, наблюдение за состоянием плода путем выслу­шивания сердцебиения через 15-20 мин., а при излившихся во­дах -через 10мин. Колебания частоты сердечных тонов пло­да от 120 до 160в первом периоде родов считается нормальным. Наиболее объективным методом оценки состояния плода является кардиография.

Наблюдение за состоянием мягких родовых путей помогает выявить состояние нижнего сегмента матки. При физиологическом течении родов пальпация нижнего сегмента матки не должна быть болезненной. По мере раскрытия зева контракционное кольцо поднимается над лоном и при полном раскрытии маточного зева оно должно находиться не выше 4-5 поперечных пальцев над верхним краем лона. Направление его – горизонтальное.

Степень раскрытия маточного зева определяется по уровню стояния контракционного кольца над верхним краем лона (метод Шатц-Унтербергона),по высоте стояния дна матки отно­сительно мечевидного отростка роженицы (метод Роговина). Наиболее точно раскрытие маточного зева определяется привлaгaлищнoми исслeдoвaнии. Влагалищное исследование в родах производится с началом родовой деятельности и после излития околоплодных вод. Дополнительные исследования проводят только по показаниям.

Ведется наблюдение за продвижением предлежащей части с помощью наружных приемов акушерского исследования.

Ведется наблюдение за временем излития и характером околоплодных вод. При излитии вoд до полного раскрытия маточного зева производится влагалищное исследование. Следует обратить внимание на окраску околоплодных вод. Воды свидетельствуют о наличии гипоксии плода. При полном раскрытии маточного зева и целом плодном пузыре следует произвести амниотомию. Результаты наблюдения за ро­женицей фиксируются в историю родов через каждые 2-3часа.

В родах следует установить режим роженице. До излития около­плодных вод роженица как правило может занимать произвольное положение, свободно двигаться. При подвижной головке плода назначается постельный режим, роженица должна лежать на стороне затылка плода, что способствует вставлению головки. После вставления головки положение роженицы может быть произвольным. В конце I периода наиболее физиологическим является положение роженицы на спине с приподнятым туловищем, так как оно способствует продвижению плода по родовому каналу, ибо продольная ось плода и ось родового канала в данном случае совпадают. Диета роженицы должна включать легко усвояемую калорийную пищу: сладкий чай или кофе, протертые супы, кисели, компоты, молочные каши.

В родах необходимо следить за опорожнением мочевого пу­зыря и кишечника. Мочевой пузырь имеет общую иннервацию с нижним сегментом матки, в связи с этим переполнение мочевого пузыря приводит к нарушению функции нижнего сегмента матки и ослаблению родовой деятельности. Поэтому необходимо рекомендовать роженице мо­читься каждые 2-3 ч. Если мочеиспускание задерживается до 3-4 ч, прибегают к катетеризации мочевого пузыря. Большое значение имеет своевременное опорожнение кишечника. Первый раз очистительную клизму ставят при поступлении роженицы в родильный дом. Если период раскрытия длится свыше 12 ч, клизму повторяют.

Для профилактики восходящей инфекции чрезвычайное значение имеет тщательное соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий. Наружные половые органы роженицы обрабатывают дезинфицирующим раствором не реже 1 раза в 6 ч, после каждого акта мочеиспускания и дефекации и перед влагалищным исследованием.

Период раскрытия является самым продолжительным из всех периодов родов и сопровождается болевыми ощущениями разной степени интенсив­ности, поэтому обязательно проводится максимальное обезболивание родов. Для обезболивания родов широко применяются препараты, обладающие спазмолитическим действием:

Атропин 0,1%раствор по 1 мл в/м или в/в.

Апрофен 1%раствор по 1 мл в/м. Наибольший эффект наблюдается при сочетании апрофена с анальгетиками.

Но-шпа 2% раствор по 2мл подкожно или в/м.

Баралгин, спазган, максиган по5мг в/в медленно.

Помимо указанных препаратов для обезболивания в 1 пери­оде родов может применяться перидуральная анестезия, дающая выраженный анальгетический спазмолитический и гипотензивный. Выполняется анестезиологом и производится при раскрытии маточного зева на 4-3см. Из наркотических средств, оказывающих действие преимущественно на кору головного моз­га, применяются:

Закись азота в смеси с кислородом (соответственно2:1или 3:1).При отсутствии достаточного эффекта к газовой смеси добавляется трилен.

Трилен обладает анальгетическим эффектом в концентрации 0,5-0,7%. При в/утробной гипоксии плода трилен не применяется.

ГОМК вводится в виде 20% раствора по 10-20 мл.в/в. Наркоз наступает через 5-8 мин. И продолжатеся 1-3 часа. Противопоказан женщинам с гипертензионным синдромом. При введении ГОМКа проводится премидикация 0,1% раствора атропина – 1 мл.

Промедол 1-2% раствор –1-2 мл или фентанил 0,01% - 1 мл, но не позднее, чем за 2 часа до рождения ребенка, т.к. угнетает его дыхательный центр.

Период изгнания

Течение периода изгнания

Во втором периоде родов происходит изгнание плода из матки через ро­довые пути. После излития вод схватки ненадолго (несколько минут) прекра­щаются; в это время продолжаются ретракция мышц и приспособление сте­нок матки к уменьшенному (после отхождения вод) объему. Стенки матки становятся толще и теснее соприкасаются с плодом. Развернутый нижний сег­мент и сглаженная шейка с раскрытым зевом образуют вместе с влагалищем родовой канал, который соответствует размерам головки и туловища плода. К началу периода изгнания головка интимно соприкасается с нижним сегментом (внутреннее прилегание) и вместе с ним тесно и всесторонне приле­гает к стенкам малого таза (наружное прилегание). После непродолжительной паузы схватки возобновляются и усиливаются, ретракция достигает высшего предела, внутриматочное давление воз­растает. Усиление изгоняющих схваток связано с тем, что плотная головка сильнее раздражает нервные окончания, чем плодный пузырь. В период изгна­ния схватки становятся чаще, а паузы между ними короче.

К схваткам вскоре присоединяются потуги - рефлекторно возникающие сокращения поперечнополосатой мус­кулатуры брюшного пресса. Присоеди­нение потуг к изгоняющим схваткам оз­начает начало процесса изгнания плода.

Во время потуг дыхание роженицы задерживается, диафрагма опускается, мы­шцы живота сильно напрягаются, внутрибрюшное давление возрастает. Уси­ливающееся внутрибрюшное давление передается на матку и плод. Под влия­нием этих сил происходит «оформление» («формирование») плода. Позвоноч­ник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке и весь верхний конец плода приобретает ци­линдрическую форму, что способствует изгнанию плода из полости матки.

Под влиянием возрастающего внутриматочного и присоединяющегося внутрибрюшного давления совершаются поступательные движения плода че­рез родовой канал и его рождение. Поступательные движения происходят по оси родового канала; при этом предлежащая часть совершает не только поступательное, но и ряд вращательных движений, способствующих ее прохождению через родовой канал. При возрастающей силе изгоняющих схваток и потуг предлежащая часть (в норме – головка) преодолевает сопротивление со стороны мышц тазового дна и вульварного кольца.

Появление головки из половой щели только во время потуг называют вырезыванием головки. Оно свидетельствует об окончании внутреннего поворота головки, которая устанавливается в полости выхода из малого таза; идет образование точки фиксации. При дальнейшем течении родового акта головка оказывается настолько глубоко врезавшейся в половую щель, что остается там вне потуги. Такое положение головки свидетельствует об обра­зовании точки фиксации (подзатылочная ямка при переднем виде затылочного вставления). С этого момента под влиянием продолжающихся потуг на­чинаетсяпрорезывание, головки. С каждой новой потугой головка плода все больше выходит из по­ловой щели. Вначале прорезывается (рождается) затылочная область плода. Затем в поло­вой щели устанавливаются теменные бугры. Напря­жение промежности в это время достигает макси­мума. Наступает самый болезненный, хотя и крат­ковременный момент родов. После рождения теменных бугров через половую щель проходит лоб и личико плода. На этом заканчивается рождение головки плода. Головка плода прорезалась (роди­лась), это соответствует окончанию ее разгибания.

После рождения головка совершает наружный поворот соответственно биомеханизму родов. При первой позиции личико поворачивается к правому бедру матери, при второй позиции - к левому. После наружного поворота головки переднее пле­чико задерживается у лобка, рождается заднее пле­чико, затем весь плечевой пояс и все туловище плода вместе с изливающимися из матки задними водами. Задние воды могут содержать частицы сы­ровидной смазки, иногда примесь крови из неболь­ших разрывов мягких тканей родовых путей.

Новорожденный начинает дышать, громко кри­чать, активно двигать конечностями. Кожа его быстро розовеет.

Роженица испытывает сильное утомление, отдыхает после интенсивной мышечной работы. Постепенно уменьшается частота пульса. После рождения ребенка у роженицы может возникнуть сильный озноб, связанный с большой потерей энергии во время сильных потуг. Период изгнания у первородящих продолжается от 1 ч до 2 ч, у повторнородящих - от 15 мин до 1 ч.

Ведение периода изгнания

Во втором периоде родов необходимо вести наблюдение за:

состоянием матери;

характером родовой деятельности;

состоянием плода: определяется путем выслушивания его сердцебиения после каждой потуги в середине паузы, колебания чaстoты сepдeчныxтонов плода во втором периоде родов от 110 до 130уд. в мин., если оно выравнивается между потугами, следует считать нормальным;

состоянием нижнего сегмента матки: оценивается по уровню стояния контракционного кольца над верхним краем лона;

продвижением предлежащей части плода (головки).

Прием родов проводят на специальной кровати Рах­манова, хорошо приспособленной для этого. Эта кровать выше обычной (удобно оказывать помощь во II и III периодах родов), состоит из 3 частей. Головной конец кровати может быть приподнят или опущен. Ножной конец может быть задвинут: Кровать имеет специальные подставки для ног и «вожжи» для рук. Матрац для такой кровати состоит из трех частей (польстеров), обтянутых клеенкой (что облегчает их дезинфекцию). Для того чтобы были хорошо видны наружные половые органы и промежность, убирают польстер, расположенный под ногами роженицы. Роженица лежит на кровати Рахманова на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и упираются в подставки. Головной конец кровати приподнимают. Этим достигается полусидячее положение, при котором ось матки и ось малого таза совпадают, что благоприятствует более легкому продвижению головки плода через родовой канал и облегчает потуги. Чтобы усилить потуги и иметь возможность их регулировать, роженице рекомендуют держаться руками за край кровати или за специальные «вожжи».

Для приема каждого ребенка в родильном зале необходимо иметь:

индивидуальный комплект стерильного белья (одеяло и 3 хлопчато­бумажные пеленки), нагретый до 40°С;

индивидуальный стерильный комплект для первичной обработки новорожденного: 2 зажима Кохера, скобка Роговина, щипцы для ее наложе­ния, марлевая салфетка треугольной формы, пипетка, ватные шарики, лента длиной 60 см и шириной 1 см для антропометрии новорожденного, 2 кле­енчатых браслета, катетер или баллон для отсасывания слизи.

С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Дезинфицируются наружные половые органы роженицы. Акушерка, прини­мающая роды, моет руки, как перед полостной операцией, надевает стериль­ный халат и стерильные перчатки. На ноги роженице надевают стерильные бахилы; бедра, голени и заднепроходное отверстие закрывают стерильной простыней, конец которой подкладывают под крестец.

Во время врезывания головки ограничиваются наблюдением за состо­янием роженицы, характером потуг и сердцебиением плода. К приему родов приступают во время прорезывания головки. Роженице оказывают ручное пособие, которое носит название «защита промежности», или «поддерживание промежности». Это пособие направлено на то, чтобы способствовать рожде­нию головки наименьшим размером для данного вставления, не допустить нарушения внутричерепного кровообращения плода и травмы мягких родо­вых путей (промежности) матери. При оказании ручного пособия при головном предлежании все манипуляции совершаются в определенной по­следовательности. Принимающий роды, как правило, стоит справа от роже­ницы.

Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Чем больше согнута головка плода при переднем виде затылочного предлежания, тем меньшей окружностью она прорезывается через половую щель. Следовательно, меньше растягивается промежность и меньше сдавли­вается тканями родового канала сама головка. Задерживая разгибание голов­ки, принимающий роды врач (акушерка) способствует ее прорезыванию в согнутом состоянии окружностью, соответствующей малому косому размеру (32 см). При несогнутой головке она могла бы прорезаться окружностью, соответствующей прямому размеру (34 см).

Период раскрытия шейки матки - от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки и излития околоплодных вод - наиболее продолжительный, длится у первородящих в среднем 13-18 ч, а у повторнородящих - 6-9 ч. Схватки вначале слабые, кратковременные, редкие, затем постепенно усиливаются, становятся более продолжительными (до 30-40 с) и частыми (через 5-6 мин). За счет сокращений матки полость ее уменьшается, нижний полюс плодного пузыря, окружающего плод, начинает вклиниваться в канал шейки матки, способствуя ее укорочению и раскрытию. Этим устраняется препятствие на пути плода по родовым путям. В конце первого периода разрываются плодные оболочки и из половых путей изливаются околоплодные воды. В редких случаях плодные оболочки не разрываются, и плод рождается, покрытый ими («в сорочке»).Во время каждой схватки в мускулатуре матки происходят одновременно три процесса: 1 - сокращение мышечных волокон матки (контракция), 2 - заимное смещение волокон относительно друг друга (ретракция), 3 - растяжение мышечных волокон (дистракция). В теле матки с преобладанием мышечных волокон в основном происходят контракция и ретракция. Во время схваток мышечные элементы, значительно растянутые в длину, при сокра­щении укорачиваются, смещаются, переплетаются друг с другом. Во время паузы волокна не возвращаются в состояние первоначального расположения, вследствие чего происходит смещение значительной части мускулатуры в нижних отделов матки в верхние.

Принцип тройного нисходящего градиента: волна сокращения матки имеет определенное направление - сверху вниз. Сокращение матки начинается в области одного из трубных углов, который называется водителем ритма. Затем волна сокращения распространяется от одного маточного угла к дру­гому, переходит на тело с убывающей продолжительностью и силой вниз к нижнему сегменту. Скорость распространения сокращений матки составляет 2-3 см/с. Через 15-20 с сокращением охватывается вся матка. Несмотря на то что различные отделы матки начинают сокращаться в различное время, максимальное сокращение всех мышц происходит одновременно, что создает оптимальные условия реализации сократительной активности матки;

Длительность волны сокращения уменьшается по мере ее перемеще­ния от дна матки к нижнему сегменту, обеспечивая более выражен­ный эффект действия верхних отделов матки;

Интенсивность (амплитуда) сокращения матки также уменьшается по мере его распространения от верхних отделов матки к нижним. В теле сила сокращения матки создает давление 50-120 мм рт. ст., а в нижнем сегменте - только 25-60 мм рт. ст., т.е. верхние отделы матки сокращаются в 2-3 раза больше, чем нижние, вызывая сме­щение мышечных волокон тела матки кверху.

Клиническое тчение родов в периоде раскрытия-самым продолжительным. Он начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. Начало родов характе­ризуется появлением регулярных схваток (через каждые 20 мин) и типич­ными изменениями в шейке матки: укорочение, сглаживание, раскрытие. Регулярным схваткам обычно предшествует ряд признаков, являющихся предвестниками родов. Однако возможно наступление родов без выражен­ных предвестников, особенно у повторнородящих женщин.Родовые схватки обычно болезненны. Степень болевых ощущений раз­лична. Это в значительной мере зависит от функциональных особенностей нервной системы рожениц. Роженицы отмечают боли в животе, пояснице, крестце, в паховых областях. Боли сильнее выражены к концу периода раскрытия. Латентной фазой называется время от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточ­ного зева на 3-4 см). В латентной фазе сократительная деятельность матки хорошо поддается фармакологическому воздействию. Длитель­ность латентной фазы у первородящей составляет 4-8 ч, а у повторноро­дящей - 4-6 ч и зависит от состояния зрелости шейки матки, паритета, влияния фармакологических средств и не зависит от массы плода.Вслед за латентной наступает активная фаза родов, которая харак­теризуется быстрым открытием маточного зева от 4 до 8 см.После открытия шейки матки на 8 см, с началом опускания головки начинается фаза замедления. Ее возникновение объясняется захож­дением шейки матки за головку в конце первого периода родов, когда начинается быстрое опускание головки плода. С самого начала родов при каждой схватке круглые маточные связки напрягаются и матка приближается дном к передней брюшной стенке. Перемещение дна матки во время схваток кверху и кпереди изменяет вза­имоотношение между осью плода и осью родового канала. Движение туло­вища плода сообщается предлежащей головке, передняя теменная кость которой опускается ниже уровня, на котором она стояла во время паузы. Контракционное кольцо с каждой схваткой становится все более и более выраженным и поднимается вверх над лоном. К концу периода раскрытия дно матки у большинства находится в подреберье, а контракционное кольцо на 5 поперечных пальцев выше лонной дуги. Важным показателем течения родов является темп раскрытия шейки матки. Скорость раскрытия шейки в начале родов {латентная фаза) составляет 0,35 см/ч, в активной фазе - 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч - у повторнородящих. Нижняя граница нормальной скорости раскрытия маточного зева в активной фазе у первородящих 1,2 см/ч, а у повторнородящих 1,5 см/ч. Раскрытие маточного зева от 8 до 10 см (фаза замедления) проходит более медленно- 1 - 1,5 см/ч. Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и их комбинации.

Когда схватки становятся особенно сильными и начинают повторяться через каждые 3-4 мин, шейка обычно раскрывается полностью или почти полностью. Плодный пузырь становится напряженным не только во время схваток, но и вне их. Затем на высоте одной из схваток плодный пузырь разрывается, и передние воды изливаются наружу в количестве 100-200 мл. Разрыв плодных оболочек происходит в большинстве случаев в пределах маточного зева.

Ведение родов в периоде раскрытия

Роженицы поступают в родильный дом обычно в периоде раскрытия. У каждой из них имеется на руках обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии ее здоровья и результаты обследования в течение всей беременности. При поступлении в родильный дом роженица проходит через санпропускник, где после измерения температуры тела и АД проводится заполнение паспортной части истории родов.сбривание волос на промежности, клизма, душ. После этого, надев стерильное белье и халат, она направляется в предродовую палату. При целом плодном пузыре, не очень сильных схватках или при фиксированной ко входу в таз головке плода роженице разрешают стоять и ходить. Лежать лучше на боку, что предупреждает развитие "синдрома сдавления нижней полой вены».Во время родов пациентку не кормят, поскольку в любой момент может встать вопрос об оказании анестезиологического пособия. Уход за роженицей в первом периоде родов заключается в обмывании наружных половых органов через каждые 6 ч и, кроме того, после акта дефекации и перед влагалищным исследованием. С этой целью применяют 0,5 % раствор перманганата калия в кипяченой воде. Роженица должна иметь индивидуальное судно, которое после каждого использования тщательно дезинфицируют. В период раскрытия шейки матки необходимо тщательное наблюдение а общим состоянием роженицы, характером родовой деятельности, состоянием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки. Контроль за общим состоянием роженицы. Оценка сократительной способности матки. Тонус матки, определяемый при гистерографии.Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов. В норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Продолжительность схваток в первом периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 с.Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшает­ся, составляя 60 с. В норме происходит 4-4,5 схватки за 10 мин. Ведение партограммы.Состояние матки и находящегося в ней плода можно определить при наружном акушерском обследовании. Оно производится систематически и многократно, записи в истории родов должны производиться не реже чем каждые 4 ч. контроль за состоянием плода. Наблюдение за сердцебиением плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод - через 5-10 мин. проводить аускультацию, подсчет сердечных сокращений плода.Применение интранатальной кардиотокографии (КТГ) контролировать состояние плода и сократительной деятельности матки в процессе родов. Для проведения исследования наружный ультразвуковой датчик укрепляют на передней брюшной стенке матери в области наилучшей лышимости сердечных тонов плода. Влагалищное исследование в первом периоде родов производят при первом обследовании роженицы, после излития околоплодных вод, при возникновении осложнений у матери или плода. Первоначально производят осмотр наружных половых органов и про­межности. При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна, влагалища, шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки, началось ли раскрытие зева и степень раскрытия, состояние краев зева, наличие в пределах зева участка плацентар­ной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. При целом плодном пузыре определяют степень его напряжения во время схватки и паузы. При головном предлежании прощупывают швы и роднички и по их отно­шению к плоскостям и размерам таза судят о позиции, предлежании, встав­лении (синклитическое или асинклитическое), наличии сгибания (малый родничок ниже большого) или разгибания (большой родничок ниже малого, лоб, лицо).При влагалищном исследовании, помимо выявления опознавательных пунктов головки, выясняют особенности костной основы родовых путей,исследуют поверхность стенок малого таза. На основании влагалищного исследования определяют отношение го­ловки к плоскостям таза.Различают следующие положения головки: над входом в таз, малым или большим сегментом во входе в таз; в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза.

18. Второй период - период из­гнания . Он продолжается 1-2 ч у первородящих, 5 мин- 1 ч у повторнородящих. Продвижение плода по родовым путям происходит под влиянием сокращений маточной мускулатуры. В этот период к ритмически повторяющимся схваткам, достигающим наибольшей силы и продолжительности, присоединяются сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы - возникают потуги. В процессе Р. плод совершает ряд последовательных и строго определенных движений, облегчающих его рождение. Характер этих движений зависит от положения плода в матке. Обычно он располагается продольно, головкой вниз, при этом над входом в малый таз роженицы чаще находится затылок плода, обращенный вправо или влево (затылочное предлежание плода). В начале периода изгнания плода головка его прижимается к грудке (сгибается), затем, продвигаясь по родовому каналу и поворачиваясь вокруг своей продольной оси, она устанавливается затылком кпереди, а личиком кзади (в сторону крестца роженицы). Когда головка плода, выходя из полости малого таза, начинает давить на мышцы тазового дна, на прямую кишку и задний проход, роженица ощущает сильные позывы на низ, потуги резко усиливаются и учащаются. Во время потуги головка начинает показываться из половой щели, после окончания потуги головка вновь исчезает (врезывание головки). Вскоре наступает такой момент, когда головка даже в паузах между потугами не исчезает из половой щели (прорезывание головки). Вначале прорезываются затылок и теменные бугры, затем головка плода разгибается, и рождается ее лицевая часть, обращенная кзади. При следующей потуге родившаяся головка в результате поворота туловища плода поворачивается личиком к правому или левому бедру роженицы. После этого через 1-2 потуги рождаются плечики, туловище и ножки плода. Клиническое течение родов в периоде изгнания. После полного раскрытия шейки матки начинается изгнание плода из полости матки. Вслед за вскрытием плодного пузыря и излитием околоплодных вод в течение некоторого времени наблюдается ослабление родовой деятельности. Стенки матки плотно обхватывают плод. "Задние воды" оттесняются ко дну матки и выполняют при головном предлежании пространство между ягоди­цами и стенкой дна матки. Родовая деятельность усиливается через несколь­ко минут. Схватки с нарастающей силой следуют одна за другой через каждые 4-3 и даже 2 мин. На вершине каждой схватки к сокращениям матки присоединяется сокращение мышц брюшного пресса, что знаменует собой появление потуг, сила их направлена на изгнание плода из родовых путей. Контракционное кольцо в период изгнания становится особенно выраженным, однако при физиологическом течении родов уровень его сто­яния не изменяется: оно продолжает оставаться на 5 поперечных пальцев выше лона (10 см).

Под влиянием схваток и потуг прежде всего предлежащая часть, а затем и плод постепенно проходят через родовой канал. При соприкосновении головки с мышцами тазового дна они начинают рефлекторно сокращаться. Эти сокращения усиливаются по мере продвижения головки. К боли от сокращения матки присоединяется боль.от- давления головки на нервные крестцовые сплетения. У роженицы появляется непреодолимое желание потужиться и выдавить из родовых путей головку. Для усиления действия брюшного пресса роженица ищет опоры для рук и ног. Этим она добивается усиления потуг.Лицо роженицы во время потуги краснеет, шейные вены вздуваются, кожа становится влажной, иногда появляются судороги икроножных мышц. При наступлении паузы роженица принимает в кровати обычное положение и отдыхает от только что испытанного напряжения.Под влиянием потуг плод продвигается по родовому каналу в соответ­ствии с направлением его оси, совершая сгибательные, вращательные, раз-гибательные движения, преодолевая сопротивление сокращающихся мышц тазового дна, а также Бульварного кольца. В норме скорость продвижения головки по родовому каналу зависит от эффективности изгоняющих сил и составляет у первородящих 1 см/ч, а у повторнородящих - 2 см/ч. С мо­мента приближения годовки плода к выходу в таз промежность роженицы начинает выпячиваться, вначале только во время потуг, а впоследствии и в паузах между ними. Выпячивание промежности сопровождается расшире­нием и зиянием заднепроходного отверстия. При дальнейших поступатель­ных движениях головки плода начинает раскрываться половая щель. Во время потуги из раскрывающейся половой щели показывается небольшой участок головки, которая вне потуг снова скрывается, половая щель смы­кается. Происходит врезывание головки. Врезывание годовки ука­зывает на то, что внутренний поворот головки заканчивается и начинается ее разгибание. С дальнейшим развитием потужной деятельнос­ти врезывающаяся головка выступает все больше вперед и уже не скрывается после прекращения потуги, половая щель не смыкается, а широко зияет. Если головка не скрывается после прекращения потуг, говорят о проре­зывании головки.При затылочном предлежании вначале прорезывается затылочная часть головки плода, а в дальнейшем из половой щели показываются теменные бугры, напряжение промежности в это время достигает наивысшего предела. Наступает самый болезненный, хотя и кратковременный момент родов. После рождения затылка и темени при сильных потугах из родовых путей освобождаются лоб и личико плода.

Родившаяся головка обращена личиком кзади, личико синеет, из носа и рта выделяется слизь. При потугах, возобновившихся после рождения головки, происходит поворот туловища плода, в результате которого одно плечико обращается к лонному сочленению, другое - к крестцу. Поворот туловища плода вызывает вращение родившейся головки: при первой пози­ции личико поворачивается к правому бедру матери, при второй - к левому. Рождение плечиков происходит следующим образом: переднее плечико задерживается под лонным сочленением, над промежностью выкатывается заднее пле­чико - плечико, обращенное к промежности, затем рождается весь плечевой пояс. После рождения головки и плечевого пояса без затруд­нений рождаются туловище и ножки плода, иногда вместе с изливающимися из матки задними водами, смешанными с небольшим количеством крови и сыровидной смазки.Новорожденный, родившийся слегка синюшным, делает свой первый вздох, издает крик, двигает конечностями и начинает быстро розоветь.

Ведение родов в периоде изгнания

требует большого напряжения физических сил роже­ницы. Плод чаще страдает именно в этот период родов, так как происходит сдавливание головки, повышается внутричерепное давление, при сильных и длительных потугах нарушается маточно-плацентарное кровообращение.

Наблюдение за общим состоянием роженицы заключается в периодичес­ком осведомлении о ее самочувствии, характере, силе и локализации болей, поведении роженицы, в систематическом определении пульса, измерении артериального давления.Важное значение имеет оценка сократительной деятельности матки. Во втором периоде родов тонус матки возрастает примерно в 2 раза по срав­нению с таковым в первом периоде, интенсивность сокращений матки уменьшается, но в связи с присоединением сокращений поперечнополоса­той мускулатуры брюшного пресса, промежности (потуги) величина разви­ваемого давления достигает 100 мм рт. ст., продолжительность потуги со­ставляет примерно 90 с, а интервалы между схватками - около 40 с.

При пальпации живота определяют степень сокращения матки и рас­слабление ее вне потуг, напряжение круглых связок, высоту стояния кон-тракционного кольца. внимание на состояние нижнего сегмента матки - нет ли его истончения и болезненности отека наружных половых органов- сдавливание мягких тканей родовых путей. Кровяные выделения -начинающейся отслойке плаценты или о-повреждении (разрыв, ссадина) мягких тканей родовых путей. Для выяснения характера продвижения предлежащей части плода по родовому каналу производят повторные наружные" и влагалищные исследования. Третьим и четвертым приемом наружного акушерского исследования, а также при влагалищном исследовании определяют отношение головки плода к различным плоскос­тям малого таза.

Контроль за поступательным движением головки. акушерского и влагалищного исследования, с помощью метода Пискачека: пальцами правой руки, обернутыми марлей, надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы до "встречи" с головкой плода. При нормальном течении родов наблюдается последовательное продви­жение головки через родовые пути. Нормальная скорость продвижения головки плода по родовому каналу у первородящих составляет 1 см/ч, а у повторнородящих - 2 см/ч.Во втором периоде родов состояние плода определяют посредством выслушивания его сердцебиения, постоянной регистрации частоты сердеч­ных сокращений с помощью кардиомониторе, определения показателей кислотно-основного состояния и напряжения кислорода (Ро) в крови пред­лежащей части.

Акушерское пособие при головном предлежании.

Первый момент- профилактика преждевременного разгибания головки. В момент рождения головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении. При таких условиях она прорезывается через половую щель окружностью, проведенной через малый косой размер (32 см) вместо прямого размера (35 см), как это бывает при разогнутой головке. При прорезывании в согнутом состоянии головка минимально сдавливается тканями родового канала, и при этом меньше растягиваются мышцы про­межности.Для воспрепятствия преждевременному разгибанию головки акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку. При этом ладонные поверхности плотно прилегающих друг к другу четы­рех пальцев левой руки располагаются плашмя на головке, бережно за­держивая ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу.Сгибание головки осуществляется до тех пор, пока подзатылочная ямка не подойдет под лонное сочленение и не образуется точка фиксации.Второй момент -уменьшение напряжения тканей промежности. Одновременно с задержкой преждевременного разгибания головки необхо­димо уменьшить силу циркуляторно давящих на нее мягких тканей тазового дна и сделать их более податливыми за счет "заимствования" из области половых губ. Правую руку ладонной поверхностью кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец - к области правой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль боль­ших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение. Одновременно ладонь правой руки бережно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их. Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности; в них остается нормальным кровообращение, что повышает их сопротивляемость разрывам.Третий момент -регулирование потуг. Опасность разрыва про­межности и чрезмерное сдавление головки сильно возрастают, когда она вставляется в вульварное кольцо теменными буграми. быстрое продвижение головки может привести к разрывам тканей промежности и травме головки. Не менее опасно, когда продвижение головки затягивается или приостанав­ливается из-за прекращения потуг, в результате чего головка длительное время подвергается сжатию натянутыми тканями промежности.После того как головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка подошла под лонное сочленение,выведение головки желательно продолжить вне потуг. роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком

гаи потужная деятельность невозможна. В это время обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги.правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с

плода. Левой же рукой в это время медленно поднимают головку кпереди, разгибая ее.четвертый момент -освобождение плечевого пояса и рождение ца плода. После рождения головки совершается последний момент механизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Для этого роженице предлагают потужиться. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру при первой позиции, а при второй позиции к левому бедру. Возможно при этом самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не подойдет под лонное сочленение. После того как плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой сдвигают ткани промежнос­ти с заднего плечика, выводя последнее. После рождения плечевого пояса" в подмышечные впадины со стороны спины вводят указа­тельные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кверху, соответствен­но проводной оси таза. Это способствует бережному и быстрому рождению плода. Освобождение плечевого пояса необходимо произвести очень береж­но, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника плода, поскольку при этом возможны травмы этого отдела. Нельзя также первой выводить переднюю ручку из-под лонного сочленения, поскольку возможен перелом ее или ключицы.когда возникает угроза разрыва промежности, производят ее рассечение - перинеотомию или срединную эпизиотомию.

19. Третий период – последовый 9 – время от рождения плода до рождения последа (плацента с оболочками и пуповиной). 5-30 мин. Кровопотеря 300-500 мл. Отделение плаценты происходит в губчатом слое слизистой оболочки на месте ее прикрепления к маточной стенке (плацентарная площадка) Плацентарная площадка после изгнания плода значительно уменьшается в размерах, плацента приподнимается над пл. площадкой в виде складки, что ведет к нарушению связи между ними и к разрыву маточно-плац. сосудов. Изливающаяся при этом кровь образует ретроплацентарную гематому способствующую дальнейшей отслойке плаценты. Плацента с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью - вариант выделения последа по Шультце (отделение плаценты начинается с ее центра)

По Дункану – отделение пл. начинается с ее края. Кровь свободно стекает вниз и не образует ретропл. Гематому. Пл. рождается в сигарообразно сложенном виде с обращенной наружу материнской поверхностью

Активное вмешательство в III периоде необходимо если: 1. кровопотеря превышает 500 мл или 0,5 % массы тела 2. меньшая кровопот. но ухудшение общ. сост. роженицы 3. последовый период свыше 30 мин.

Признаки отделения плац.: Шредера – если пл. отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов. Чукалова-Кюстнера – при надавливании ребром кисти руки на надлобк. область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина же не втягивается во влагалище а наоборот, еще больше выходит наружу. Альфельда – лигатура наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см и ниже от вульварного кольца. Давженко – Если при глубоком вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась. Клейна – Роженица тужится, если плацента не отделилась, пуповина втягивается во влагалище.

Наружные методы удаления отделившегося последа: Абуладзе – После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают 2 руками в складку, плотно обхватив пальцами обе прямые мышцы живота. Предлагают роженице потужиться. Послед рождается. Креде-Лазаревича - 1. опорожняется моч пузырь катетером 2. приводят дно матки в срединное положение 3. легкое поглаживание матки 4. обхватывают дно матки кистью, чтоб ладонные поверхности четырех ее пальцев были на задней стенке матки, ладонь на самом дне матки, а большой палец на передней ее стенке 5. одновременно надавливают на матку всей кистью в 2-х направлениях (пальцами-спереди назад, ладонью-сверху вниз) в направлении к лобку, пока послед не родится.

Определение целостности последа- послед обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос и внимательно осматривают сначала плаценту затем оболочки, на наличие дефектов дольки или части дольки и целостность оболочек.

20. Сегменты головки (большой, малый). Большим сегм. головки – та ее наибольшая окружность которой она проходит через различные плоскости малого таза. В зависимости от предлежания плода наибольшая окружность головки, проходящая через плоскость малого таза, различна. При согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим ее сегментом явл. окружность, проходящая в плоскости малого косого размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окружность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном разгибании (лицевое предлежание) – в плоскости вертикального размера.

Любой сегмент головки меньший по своему объему чем большой является малым.

Головка плода большим сегментом во входе в малый таз означает, что плоскость, проходящая через большой сегмент головки, совпадает с плоскостью входа в малый таз.

Головка плода малым сегментом во входе в малый таз неподвижна, большая часть ее находится над входом в таз, небольшой сегмент головки ниже плоскости входа в таз.

21 . Схем. последовательность действий при проведении обезболивания во время родов: 1. в начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие шейки на 3-4 см) при относительно малоболезненных схватках для снятия страха показано применение транквилизаторов (триоксазин – 0,6 г или элениум- 0,05 г, седуксен – 0,005 г) 2. при развитии регулярной родовой деятельности появлении выраж. болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных либо нарк. анальгетиков в сочетании с седативными или спазмолитическими средствами. 3. В случае неэффективности указанных методов или при наличии экстрагенитальной патологии, гестоза целесообразно применение перидуральной (эпидуральной) анестезии. Можно рекомендовать след. комбинации: 20-40 мг промедола + 40 мг но-шпы; 20-40 мг промедола + 40 мг папаверина; 2 мг морадола +10 мг седуксена + 40 мг но-шпы; 50-100 мг меперидина + 25 прометазина.

Обезболивание с помощью анальгетиков следует начинать в случае выраж. болезненности схваток, а прекращать за 2-3 ч предполагаемого момента родов из-за возможной наркотической депрессии плода.

22. Физиологическая кровопотеря состовляет 300-500 мл; 0,5 % массы тела. Кровопотеря превышеющая 0.5 % от массы тела (250-400 мл), считается патологической, а более 1000 мл и более (1% и более от массы тела) – массивной. Причинами кровотечения в III периоде явл.: нарушение отделения плаценты и выделения последа из матки; травмы мягких тканей родовых путей; наследственные и приобретенные нарушения гемостаза. Кровотечение из половых путей в раннем послеродовом периоде: задержкой части последа в полости матки; гипотония и атония матки; наследственные или приобретенные дефекты гемостаза; разрывы матки и мягких тканей родовых путей.

23. Родившегося ребенка кладут на обеззараженный , согретый, покрытый стерильной пеленкой лоток. Ребенка обтирают стерильными салфетками. После рождения приступают к обработке глаз ребенка и профилактике гонобленнореи (1% раствор нитрата серебра, либо 30% раствор сульфацила натрия). Вначале протирают веки сухим ватным тампоном. Затем приподнимают верхнее и нижнее веко, капают на слизистую оболочку одну каплю раствора. Остаток пуповины со стороны ребенка протирают стерильным тампоном, смоченным в 0.5% растворе хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте, затем пуповину отжимают между большим и указательным пальцами. В спец. стерильные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку роговина и накладывают ее на пуповину, отступя 0,5 см от кожного края пупочного кольца щипцы со скобкой смыкают до их защемления. Остаток пуповины отрезают на 0,5-0,7 см выше края скобки. Пупочную рану обрабатывают раствором 5% калия перманганата. После наложения скобки на пуповину можно использовать пленкообразующие препараты. Обработку кожных покровов производят стерильным ватным тампоном или одноразовой бумажной салфеткой смоченной стерильным растительным маслом из индивидуального флакона разового пользования. Удаляют сыровидную смазку, остатки крови.

Определение состояния новорожденного по шкале Апгар (0/1/2 балла соответственно): сердцебиение – отсутствует/менее 100 в мин/100-140 в мин; дыхание – отсутствует/редкие единич. дых. движения/хорошее, крик; рефлекторная возбудимость – нет реакции на раздражение подошв/появляются гримаса или движения/движения, громкий крик; мышечный тонус – отсутствует/снижен/активные движения; окраска кожи – белая или резко цианотичная/розовая, конечности синие/ розовая.

24. Тазовые предлежания делятся на ягодичные (сгибательные) и ножные (разгибательные)

Ягодичные: чисто ягодичные – ко входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища – согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица. Смешанное яг. предлежание – ягодицы обращены ко входу в малый таз вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, несколько разогнуты в голеностопных суставах. Ножные предлежания: неполные ножные – предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая согнутая в тазобедренном и коленном суставе, располагается выше. Полное ножное – ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах. Коленное предлежание – ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз.

Предположительные факторы тазового предлежания: Материнские – аномалии развития матки, опухоли матки, узкий таз, рубец на матке. Плодовые – недоношенность, многоплодие, врожденные аномалии плода. Плацентарные – предлежание плаценты расположение ее в области дна и углов матки, маловодие, многоводие.

Диагностика: 4 приема Леопольда, влагалищное исследование, Ультразвуковое исследование, амниоскопия.

25. выделяют 6 моментов мех-ма родов при тазовом предлежании: 1– внутренний поворот ягодиц – начинается при переходе ягодиц из широкой части в узкую При повороте, в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. 2– боковое сгибание поясничной части позвоночника плода – задняя ягодица выкатывается над промежностью вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается передняя ягодица. Плечики вступают своим поперечным размером в косой размер входа в таз. 3– внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища – завершается установлением плечиков в прямом размере выхода 4- боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника – рождение плечевого пояса и ручек 5- внутренний поворот головки (затылком кпереди) – при переходи из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот при этом сагиттальный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка под лобковым сочленением. 6- сгибании головки – головка прорезывается малым косым размером (реже средним косым).

При ножных предлежаниях отличается – первым из половой щели вместо ягодиц показываются ножки(при полном предлежании). В последнем случае разогнутой ножкой (предлежащей) ножкой бывает, как правило передняя. Когда ножка родилась до колена ягодицы вступают в таз.

26.Тактика родоразрешения при тазовом предлежании должна быть определена до родов: - спонтанное начало родов и родоразрешение через естеств родовые пути; - родовозбуждение в срок или до срока родов; - родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке.

В 1 периоде роженица должна соблюдать постельный режим. Роженицу укладывают на тот бок куда обращена спинка плода, что способствует вставлению предлежащей части плода, усилению род деятельности, предупр выпадения петель пуповины.Обязателен мониторный контроль за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельности матки. Во 2 периоде с профил цель рекомендуется в/в кап введение утеротонических средств (окситоцин). Для предупр спазма шейки матки рекомендуется ввести 1,0 мл 0,1% растворасульфата аторпина или др спазмолитич средства. Необходимо оказание ручного пособия. При родах в таз предлеж различают 4 этапа: 1- рождение плода до пупка 2- от пупка до нижнего угла лопаток 3- рождение плеч пояса и ручек 4- рождение головки.

27. пособие по Цавьянову осн цель – удержание ножек в течении периода изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу плода, что способствует сохранению нормального членорасположения плода. Техника – после прорезывания ягодиц их захватываю руками, чтоб большие пальцы обеих рук располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук – на поверхности крестца. По мере рождения ножки плода прижимают к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещают вверх по спине постепенно продвигая руки к половой щели, предупреждая выпадение ножек и запрокидывание ручек за голову. Ягодицы плода необходимо направлять несколько кзади, чтоб облегчить рождение передней ручки плода из-под лобковой дуги. Для рождения задней ручки плод приподнимают кпереди и из крестцовой впадины рождается задняя ручка. После этого в глубине зияющей половой щели появляется подбородок, рот, нос плода.

В конце беременности у многих женщин появляются нерегулярные тянущие, а затем схваткообразные боли в пояснице и в нижней части живота. Это так называемые схватки-предвестники, они не являются признаком начала родового процесса. Первый период родов начинается с момента раскрытия маточной шейки и развития регулярных схваток. Это время подготовки родовых путей к прохождению плода, он завершается окончательным раскрытием (расширением) шейки.

Физиология первого периода

Схватки (сокращения маточной мускулатуры) становятся регулярными и возникают 3-4 раза в течение часа. Они нужны для того, чтобы шейка стала короче и начала раскрываться. Средняя продолжительность первого периода родов у женщин, которые рожают впервые, равна 10-12 часам, при повторных родах он продолжается от 7 до 9 часов.

Механизмы, обеспечивающие раскрытие маточной шейки

Шейка раскрывается благодаря двум основным процессам:

• в течение первого родового периода нарастает интенсивность сокращений маточной мускулатуры – схваток;
• на внутреннюю часть маточного зева давит околоплодный пузырь, а затем головка или таз плода (в зависимости от предлежания).

Матка условно делится на верхний сегмент, где мышечные волокна переплетаются под углом и в продольном направлении, и на нижний сегмент, в котором основное направление мышечных пучков – циркулярное, вокруг шейки. Возбуждение матки при ее сокращении (контракции) начинается в верхней части, там оно сильнее и продолжительнее, чтобы обеспечить прохождение плода вниз. Скорость прохождения такой волны по матке составляет в среднем 2,5 см/сек, поэтому оно охватывает весь орган за 15-20 секунд. В это время женщина ощущает боль внизу живота – .

Сократимость верхней части значительно сильнее. Мышечные волокна переплетаются между собой и сдвигаются все выше (происходит их ретракция). Дно матки утолщается и сокращается все сильнее. Одновременно из нижнего отдела мышцы «уходят» вверх, растягивая шейку. Такой процесс называется дистракцией.

Сочетание этих мышечных процессов приводит к растяжению круговой мускулатуры вокруг шейки и к ее раскрытию.

Течение первого периода родов сопровождается равномерным давлением на плод маточных стенок. Околоплодные воды при этом устремляются в нижние отделы пузыря, где в области внутреннего зева не находят сопротивления тканей. Под давлением жидкости нижняя часть плодного яйца отделяется от стенок, образует плодный пузырь и проникает в канал шейки, еще больше расширяя ее.

Оба этих механизма способствуют дальнейшему разделению матки на 2 отдела, между которыми возникает контракционное кольцо – участок, где начинается интенсивно сокращающаяся мощная мускулатура дна и тела матки. При постепенном раскрытии шейки такое кольцо сдвигается все выше, и акушеры определяют его над лонным сочленением. Полное раскрытие – это размер маточного зева, составляющий около 10 см.

Особенности при первых и последующих родах

Первый период родов у первородящих сопровождается сначала открытием внутреннего зева. Затем шейка постепенно становится тоньше, то есть сглаживается. Лишь после этого открывается наружная часть маточного зева.

У повторнородящих происходит практически одновременное открытие всего цервикального канала и укорочением шейки. Поэтому он занимает меньше времени и, как правило, лучше переносится.

Излитие вод

При постепенном раскрытии шейки начинается продвижение головки плода вниз. При схватках головка прижимается к костям малого таза и проходит в него. К концу 1-го этапа предлежащая часть обычно уже находится в малом тазу.

Если прилежит головка, она плотно прилегает к костной основе таза и разделяет воды, окружающие плод, на передние (ниже кольца соприкосновения) и задние (выше, то есть омывающие тело ребенка). К завершению 1-го периода плодный пузырь должен опорожниться (вскрыться). В зависимости от сроков различают излитие вод:

• своевременное – при открытии шейки от 8 до 10 см;
• преждевременное – до начала родов;
• раннее – в 1-ом периоде, но до раскрытия в 8 см;
• запоздалое – после окончательного раскрытия (это происходит, если стенки пузыря очень прочные; если в это время пузырь не вскрыть искусственно, то есть не сделать амниотомию, ребенок может родиться «в сорочке»);
• высокий разрыв пузыря – выше места соприкосновения головки с тазом, при этом воды не изливаются.

После того, как отошли воды, на головку ребенка начинает действовать атмосферное давление. Оно меньше, чем внутриматочное. Поэтому отток крови из вен на головке ниже кольца соприкосновения нарушается. Мягкие ткани в этом месте отекают, и образуется родовая опухоль.

Так заканчивается течение первого периода срочных родов и начинается их 2-й этап – период изгнания.

Течение I периода

Для этого этапа характерно учащенное поверхностное дыхание во время схваток. Другие признаки первого этапа определяются его фазой.

Различают 3 фазы: латентная, активная и фаза замедления.

1. Латентная фаза

Она начинается при появлении схваток, интервал между которыми составляет около 20 минут. В это время шейка раскрывается со скоростью 3,5 мм в час. В конце этой фазы ее диаметр составляет около 4 см.

У большинства женщин в это время обезболивания схваток не требуется. Лишь некоторые из них, со слабой и возбудимой нервной системой, чувствуют сильную болезненность.

Длительность этой фазы в первых родах достигает 8 часов, а при повторных – 4-6 часов.

2. Активная фаза

В это время скорость раскрытия значительно увеличивается – до 2 см в час в первых родах и до 2,5 см при повторных. Эта фаза продолжается до раскрытия 8 см. В это время нарастает сила и длительность схваток, а интервалы между такими сокращениями становятся все меньше.

В конце фазы схватки возникают через 2 минуты. Во время одной из них вскрывается плодный пузырь, при этом изливается до 300 мл жидкости.

3. Фаза замедления

После отхождения вод матка плотно охватывает плод, а ее шейка постепенно перемещается за головку. Во время этой фазы происходит накопление мышечной силы матки перед рождением ребенка. Иногда ее рассматривают как вторичную слабость родовых сил. Однако шейка продолжает раскрываться со скоростью около 1 см в час.

Действия беременной и медперсонала

Ведение первого периода родов осуществляется в предродовой палате.

Что можно делать женщине:

• ходить по палате;
• лежать на боку;
• если не планируется анестезия – пить воду, чай, съесть немного шоколада;
• принимать душ;
• мочиться не реже, чем 1 раз в 3 часа (если это невозможно, мочевой пузырь опорожняют с использованием катетера).

Что необходимо делать акушеру:

• наблюдать за состоянием роженицы;
• оценивать состояние родовых путей;
• следить за течением родовой деятельности;
• наблюдать за состоянием плода.

Для комплексного ведения первого периода используется графическая запись процесса родов – партограмма. На ней отражаются все зафиксированные показатели.

Оценка общего состояния

Акушерка или врач регулярно спрашивают женщину о ее самочувствии, измеряют пульс, давление, оценивают окраску кожи и слизистых оболочек.

Определение состояния родовых путей

Выполняется с помощью наружного исследования и прощупывания (пальпации). Медработник оценивает плотность тканей, их болезненность, состояние маточных связок, нижнего отдела органа.

Важная часть этого этапа – определение положения контракционного кольца – границы между верхним и нижним сегментами. При раскрытии шейки оно поднимается вверх, причем выраженность этого смещения прямо зависит от величины раскрытия. Так, если шейка достигла 3 см, контракционное кольцо поднимется над лоном на 3 см и так далее, а к концу этого периода оно будет располагаться в 8-10 см над лонным сочленением.

Оценка родовой деятельности

Она проводится путем влагалищного исследования. Его проводят при первом осмотре женщины, а также после излития вод. В дальнейшем его повторяют при подозрении на отклонение течения родов от нормы.

При влагалищном исследовании определяют состояние влагалища, величину раскрытия шейки, плодный пузырь и характер движения предлежащей части (головки, таза). Основная задача ведения первого периода – определить положение головки:

• подвижна и лежит над входом в таз;
• прижата к костям малого таза;
• находится в верхней части таза сначала своим малым сегментом (размером), а затем большим;
• расположена сначала в широкой, затем в узкой части таза, а в конце рассматриваемого периода – в выходе из малого таза.

Такая последовательность отражает нормальную родовую деятельность.

Ведение 1 периода родов, кроме влагалищного исследования, включает учет частоты, силы, длительности схваток. Эти характеристики можно определить с помощью токографии. Нередко одновременно проводят – запись сердцебиения плода и его реакции на схватку.

Основные показатели токографии:

Оценка состояния плода

Ее проводят при помощи кардиотокографии и/или аускультации (выслушивания сердечных тонов плода). До излития вод аускультацию проводят через 15 минут, а затем через 5 минут. Оценивают ритм, частоту, звучность сердечных сокращений. Нормальная частота сердцебиения плода составляет 130-150 в минуту.

Очень удобно следить за состоянием плода с помощью мониторного наблюдения. Оно позволяет отказаться от постоянного подсчета сердечных сокращений, и обеспечивает непрерывную регистрацию работы сердца рождающегося ребенка. Это дает возможность немедленно отреагировать на любые отрицательные изменения.

Возможные осложнения, их лечение

В первом периоде возможны опасные для матери и плода осложнения:

1. Выделение околоплодных вод раньше активной фазы 1-го периода. В этом случае тактика зависит от состояния шейки матки и плода. Сначала проводят наблюдение за женщиной: если с момента излития прошло более 2 часов (первые роды) или более 4 часов (повторные роды), и не началась активная родовая деятельность, ее стимулируют с помощью введения утеротоников – препаратов, вызывающих сокращение маточной мускулатуры. Если активная фаза не началась даже после 4 часов введения утеротоников, скорее всего, роды будут завершены путем .
2. Слабость родовых сил. Она может быть первичной или развиваться через некоторое время после нормального течения первого периода. Эта патология сопровождается замедлением и ослаблением схваток. После ее диагностирования назначается стимуляция родовой деятельности путем введения утеротоников.
3. Дискоординация родовой деятельности – нарушение нормального процесса схваток. Они имеют разную продолжительность, болезненные, их частота не соответствует раскрытию шейки. Возникает несоответствие между активными, но нескоординированными сокращениями маточных мышц и не полностью готовой шейкой. Лечение заключается в обезболивании путем эпидуральной анестезии.
4. Кислородное голодание плода развивается на фоне хронической , анемии, многоводии, инфекциях. Иногда при этом назначают введение глюкозы, других лекарств, улучшающих кровоснабжение, но чаще всего прибегают к операции кесарева сечения.
5. Кровотечение в первом периоде родов чаще всего связано с повреждением шейки матки. Это возможно при слишком активных родах, дискоординации родовой деятельности, родостимуляции. В зависимости от силы кровотечения применяются разные методы его остановки – от лекарственных до хирургических.
6. Разрыв матки – крайне опасное осложнение, требующее немедленной операции.
7. Преждевременная , вызванная чрезмерно быстрым излитием вод или предыдущим рождением первого из близнецов. Часто это осложнение требует немедленной операции.

Проблема охраны здоровья матери и ребенка рассматривается как важная составная часть здравоохранения, имеющая первостепенное значение для формирования здорового поколения людей с самого раннего периода их жизни. Преждевременные роды являются одним из самых важных вопросов этой проблемы. Актуальность преждевременных родов обусловлена тем, что они определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности.

На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности, мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных.

Перинатальная смертность недоношенных новорожденных в 33 раза выше, чем доношенных.

Проблема преждевременных родов имеет и психо-социальный аспект, так как рождение неполноценного ребенка, его болезнь или смерть является тяжелой психической травмой. Женщины, потерявшие детей ощущают боязнь за исход последующей беременности, чувство собственной вины, что в конечном итоге приводит к заметному уменьшению их жизненной активности, конфликтам в семье, а часто и к отказу от беременности. В этой связи проблема преждевременных родов имеет не только медицинское, но и большое социальное значение.

В нашей стране принято считать преждевременными родами - роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 недель беременности; масса плода 1000 г. По рекомендации ВОЗ учет перинатальной смертности осуществляется с 22 недель беременности при массе плода 500 г и более.

Факторы риска преждевременных родов

На основании клинического и клинико-лабораторного анализа исхода преждевременных родов для матери и плода у 1000 беременных женщин нами установлено, что факторами риска преждевременных родов являются, как социально-демографические: неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст; так и медицинские: каждая третья женщина с преждевременными родами - первобеременная, к факторам риска следует отнести ранее перенесенные аборты, преждевременные роды, самопроизвольный выкидыш, инфекции мочевых путей, воспалительные заболевания гениталий. Важную роль в возникновении преждевременных родов играет и осложненное течение данной беременности, в структуре осложнений при этом преобладает угроза прерывания беременности. Особое место принадлежит инфекции, перенесенной во время беременности (ОРВИ и другие вирусные инфекции). Однако эти факторы не прогнозируют исход преждевременных родов для плода.

Факторами риска перинатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах являются срок гестации и масса плода, особенности течения самих преждевременных родов. Этими факторами являются неправильное положение и предлежание плода, в том числе тазовое предлежание, отслойка нормально или низко расположенной плаценты, быстрые или стремительные роды, которые в 5 раз увеличивают риск перинатальной смертности по сравнению с неосложненным течением преждевременных родов в головном предлежании. Преждевременное излитие околоплодных вод способствует развитию преждевременных родов в 25-38% случаев.

Медикаментозное сопровождение преждевременных родов

В настоящее время в борьбе с угрожающими преждевременными родами достигнуты определенные успехи благодаря использованию в акушерской практике препаратов, подавляющих сократительную активность матки. Наибольшее применение в современных условиях получили бета-миметики илитоколитики, группа веществ специфически действующих на бета-рецепторы и вызывающих релаксацию матки.

Токолитические препараты могут вызывать побочные действия и осложнения: сердцебиение, снижение артериального давления (особенно диастолического), потливость, тремор, беспокойство (возбуждение), тошноту, рвоту, озноб, головную боль, метеоризм. Побочные действия и осложнения обычно связаны с передозировкой препарата и очень редко с его непереносимостью. Поэтому с терапевтической целью следует уменьшить дозу или прекратить введение токолитиков. При лечении бета-миметиками необходим контроль за частотой сердечных сокращений, артериального давления, уровнем сахара в крови. Для ликвидации побочных действий бета-миметиков их сочетают с приемом феноптина по 0,04 (1 табл.) 3-4 раза в день. Этот препарат, являясь антагонистом кальция, не только снимает побочные действия бета-миметиков, но и сам снижает сократительную активность матки, усиливая их действие. Снижения дозировки медикаментозных средств удается достигнуть при сочетании лекарственной терапии с физиотерапией - электрофорез магния синусоидальным модулированным током (СМТ). Из современных бета-миметиков привлекает внимание отечественный препарат Сальгим. Особенностью этого препарата является то, что бета-частица расположена на молекуле янтарной кислоты, важном компоненте «дыхания» клетки. Поэтому побочных эффектов при приеме препарата Сальгим меньше, чем при других бета-миметиках, а эффективность лечебного действия одинакова. Эффективность применения бета-миметиков составляет 86%.

При угрозе прерывания беременности проявляющейся повышенным тонусом матки разработана схема применения индометацина - ингибитора синтеза простагландинов. Индометацин назначается в - дозе 200 мг в сутки в таблетках или свечах в 1-е сутки по 50 мг 4 раза в таблетках (в свечах по 100 мг 2 раза), 2-З сутки поб 10 м гчерез 8 часов, 4-6сутки по 50 мг через 12 часов, 7-8 сутки по 50 мг на ночь. Общая доза не должна превышать 1000 мг. Длительность курса лечения 5-9 дней. Противопоказания для использования индометацина являются желудочно-кишечные заболевания, бронхиальная астма. Торможение сократительной деятельности матки начинается через 2-3 часа после приема препарата и выражается в снижении тонуса, постепенном снижении амплитуды схваток. Полная нормализация состояния матки наступает через 3-4 дня от начала терапии. Эффективность применения индометацина составляет 72%.

Отрицательного влияния на состояние плода в указанных дозах препарат не оказывает. Эффективность использования индометацина зависит от срока беременности и выраженности изменений со стороны шейки матки. Если угроза прерывания в стадии, когда укорочена или сглажена шейка матки, индометацин менее эффективен, чем бета-миметики. Если сократительная деятельность матки характеризуется высоким тонусом матки, а шейка матки сохранена, то эффективность индометацина не уступает бета-миметикам. Побочные действия индометацина менее выражены чем у бета-миметиков и могут быть в виде головной боли, аллергической сыпи, боли в области желудочно-кишечного тракта.

Для закрепления эффекта целесообразно использовать сочетание индометацина с электрофорезом магния (СМТ).

Терапию угрожающих выкидышей и преждевременных родов внутривенным капельным введением 2% раствора сульфата магния в дозе 200 мл проводится в течение 1 часа курсом лечения 5-7 дней. Токолитическая терапия сульфатом магния не оказывает отрицательного влияния на плод, снижает у матери артериальное давление, усиливает диурез, отмечается благоприятный седативный эффект. Однако эффективность ниже, чем при использовании бета-миметиков и индометацина, и составляет 67%.

Для лечения угрожающих преждевременных родов необходимо шире использовать немедикаментозные и физиотерапевтические средства воздействия на мускулатуру матки. Проводится электрорелаксация матки.

При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии является профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, путем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов.

Под влиянием глюкокортикоидов, введенных беременной или непосредственно плоду, наблюдается более быстрое созревание легких, так как происходит ускоренный синтез сурфактанта.

Беременным на курс лечения назначается 8-12 мг дексаметазона (по 4 мг 2 раза в день внутримышечно 2-3 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в первый день, по 2 мг 3 раза во второй день, по 2 мг 2 раза в третий день). Назначение дексаметазона с целью ускорения созревания легких плода имеет смысл, когда терапия, направленная на сохранение беременности, не дает стабильного эффекта и через 2-3 суток наступают преждевременные роды. Так как не всегда удается предвидеть успех от проводимой терапии при преждевременных родах, то кортикостероиды следует назначать всем беременным, которым вводятся токолитические средства. Противопоказаниями для глюкокортикоидной терапии являются: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперсной кишки (можно использовать внутримышечный путь введения), недостаточность кровообращения III ст., эндокардит, нефрит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы диабета, остеопороз, тяжелая форма нефропатии.

При сочетанной терапии бета-миметиками и глюкокортикоидами при их непереносимости или передозировке описаны случаи развития легочно-сердечной недостаточности с отеком легкого. Для профилактики этих тяжелых осложнений необходим жесткий контроль состояния беременной и всех гемодинамических показателей.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома имеет смысл при сроках гестации 28-33 недели. В более ранние сроки гестации антенатальное созревание легких требует более длительного использования препарата. Хотя большой эффективности от повторных курсов глюкокортикоидов нет. В тех случаях, когда нет возможности пролонгировать беременность, необходимо использовать сурфактантдля лечения респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. Антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома с использованием сурфактанта, вводимого в амнион, как правило, не эффективна. После 34 недель гестации легкие плода уже имеют достаточно сурфактанта и необходимости в профилактике респираторного дистресс-синдрома практически нет.

С целью уменьшения родового травматизма в периоде изгнания, пособие оказывается без защиты промежности. Акушерка или врач, принимающий ребенка, вводит пальцы во влагалище и растягивая вульварное кольцо способствуют рождению головки плода. У рожениц с высокой ригидной или рубцовоизмененной промежностью обязательно рассечение промежности для облегчения прорезывания головки плода. |

Принимается ребенок на специальную подставку, на уровне промежности матери. Не следует поднимать ребенка или опускать ниже уровня матки, чтобы не создавать гипер- или гиповолемию у новорожденного, что может вызвать затруднения его сердечной деятельности. Принимать ребенка необходимо в теплые пеленки. Отделение его от матери целесообразно проводить в течение первой минуты после рождения и, если необходимо, то приступить к реанимационным мероприятиям (бережно, осторожно, лучше в кювезе). Недоношенному ребенку противопоказано назначение препаратов - стимуляторов дыхания (лобедина гидрохлорида, кофеина), так как они могут вызывать судороги.

Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах проводится по обычной методике (внутривенное введение метилэргометрина или окситоцина).

Клиническими проявлениями быстрых преждевременных родов являются частые, болезненные, продолжительные схватки. Сократительная деятельность матки при быстрых преждевременных родах или осложненных чрезмерно сильной родовой деятельностью характеризуется целым рядом особенностей: увеличение скорости раскрытия шейки матки, превышающие 0,8-1 см/час в латентную фазу и 2,5-3 см/час в активную фазу родов, частота схваток 5 и более за 10 минут, интенсивность схваток более 5 кПа, маточная активность в Александрийских единицах - 2100 АЕ в латентную фазу и 2430 АЕ в активную фазу родов.

Для прогнозирования быстрых преждевременных родов при поступлении пациенток проводят запись токограмм 10-20 минут для оценки частоты схваток, их интенсивности, а также производят повторное влагалищное исследование через 1 час для оценки скорости раскрытия шейки матки. Если параметры оценки сократительной деятельности матки и динамика открытия шейки матки укладываются в выше приведенные критерии, то можно ожидать быстрых или стремительных родов.

Коррекцию нарушения сократительной деятельности при быстрых преждевременных родах проводят внутривенным капельным введением партусистена (0,5 мг партусистена в 250-300 мл 0,9% физиологического раствора хлорида натрия).

Для предварительной оценки реакции матки на введение препарата в течение первых 10 минут партусистен вводят в дозе 0,8 мкг/мин (10 капель в 1 минуту).

При дискоординированной родовой деятельности эта доза является достаточной для ее нормализации. При чрезмерно активной родовой деятельности, быстрых родах дозу партусистена увеличивают до 1,2-3,0 мкг/мин, т.е. до 40 капель в минуту, для подавления чрезмерно высокой активности матки, при этом снижение сократительной деятельности матки наступает в среднем через 10 минут. Затем постепенно скорость введения препарата снижают до появления на мониторе регулярных схваток с частотой 3-4 схватки за 10 минут. Токолиз продолжают не менее 2-3 часов под постоянным контролем гистерографии.так как, нередко после быстрой отмены препарата вновь возникают дискоординированные сокращения или гиперактивность матки. В процессе введения препарата необходимо постоянно следить за пульсом и уровнем артериального давления.

Токолиз прекращают при открытии шейки матки 8-9 см, т.е. за 30-40 минут до предполагаемых родов. В последовом и раннем послеродовом периодах следует проводить профилактику кровотечения путем введения метилэргометрина 1,0 или окситоцина 5 ЕДв 300 мл физиологического раствора.

В процессе родов состояние плода оценивают на основании динамического изучения кардиограммы. При введении токолитиков со скоростью 40 капель в 1 минуту (1,2-3 мкг/мин) у плода определяется повышение базального ритма ЧСС - до 160-170 уд в 1 минуту с единичными акцелерациями, что можно объяснить реакцией плода на введение больших доз токолитиков, снижение дозы вводимого препарата приводило к нормализации ЧСС плода. Тем не менее при угрожающей гипоксии введение малых доз партусистена приводило к нормализации ЧСС. В применяемых дозировках партусистен не оказывает отрицательного влияния на состояние внутриутробного плода и новорожденного.

Ведение быстрых преждевременных родов под прикрытием токолитиков, способствует снижению темпа раскрытия шейки матки и более плавному течению родов, нормализации сократительной деятельности матки, что выражается в снижении частоты схваток, увеличении пауз между схватками, уменьшении их интенсивности, наряду с отсутствием достоверного снижения длительности схваток.

Внутривенное применение партусистена или других токолитиков, под контролем наружной токографии является эффективным средством для профилактики и коррекции нарушений родовой деятельности при преждевременных родах, что создает основу для профилактики травматизации недоношенного плода и тем самым к снижению перинатальных потерь.

При возникновении слабости родовой деятельности во II периоде родов можно использовать эндоназальное введение окситоцина. Для этого из ампулы окситоцина, содержащей 5 ЕД окситоцина, берется пипеткой препарат и вводится в дозе 1-2 капли в каждую половинку носа через 20 минут.

Применение метода Крестеллера, вакуум-экстрактора при недоношенном плоде противопоказано. Использование акушерских щипцов возможно при сроках гестации 34-37 недель.

При тазовом предлежании плода ручное пособие следует оказывать очень осторожно, используя приемы классического пособия. Метод Цовьянова при чисто ягодичном предлежании у глубоконедоношенных детей использовать нецелесообразно, ввиду легкой ранимости недоношенного ребенка (опасность кровоизлияния в шейный отдел спинного мозга).

Вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения при недоношенной беременности решается индивидуально. В настоящее время кесарево сечение до 34 недель гестации проводится по жизненным показаниям со стороны матери. В интересах плода в эти сроки гестации может быть поставлен вопрос об операции при осложненном течении родов в тазовом предлежании, при поперечном, косом положении плода у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, невынашивание) при наличии реанимационно-интенсивной неонатальной службы. В случае необходимости оперативного родоразрешения при неразвернутом нижнем сегменте матки лучше использовать продольный Г разрез на матке, так как извлечение плода при поперечном разрезе может быть затруднено. Одним из наиболее частых осложнений преждевременных родов является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), который наблюдается у 38-51% женщин с преждевременными родами. Возможность инфицирования при ПРПО оказывает решающее влияние на ведение беременности. Риск инфицирования плода при ПРПО выше, чем у матери, что объяснимо с точки зрениянезрелых механизмов защиты у плода. В настоящее время при недоношенной беременности и ПРПО придерживаются выжидательной тактики с контролем за возможным развитием инфекции. Выжидательная тактика является более предпочтительной, чем меньше срок гестации, так как при удлинении времени безводного промежутка отмечается более ускоренное созревание сурфактанта легких плода и снижение частоты болезни гиалиновых мембран.

Необходим следующий контроль за состоянием здоровья матери и плода: измерять окружность живота и высоту дна матки, следить за количеством и качеством подтекающих вод, измерять частоту пульса, температуру тела, частоту сердцебиения плода каждые 4 часа. Определять содержание лейкоцитов каждые 12 часов, при нарастании лейкоцитоза смотреть лейкоцитарную формулу крови. Посев из цервикального канала, мазки - каждые пять дней. При наличии иммунологической лаборатории могут быть использованы более чувствительные тесты выявления начинающейся инфекции: оценка Т-клеточного звена иммунитета, появление С-реактивного белка, спонтанный тест с нитро-синим тетразолием (с НСТ).

В настоящее время наиболее информативными тестами возникновения инфекции у плода является определение уровней провоспалительных цитокинов в периферической крови или il-6 в слизи цервикального канала, которые повышаются за 2-5 недель до преждевременных родов. Прогностическую значимость имеет также определение фибронектина. Если при преждевременном излитии вод в отделяемом цервикального канала уровень фибронектина выше 27%, то это свидетельствует о внутриутробном инфицировании.

При ПРПО необходимо решать вопрос о применении токолитической терапии, профилактики дистресс-синдрома глюкокортикоидами и о применении антибиотиков.

Токолитическая терапия может быть назначена беременной с ПРПО в случае угрожающих и начинающихся преждевременных родах для проведения про филактики респираторного дистресс-синдрома на 48-72 часа, затем токолитическая терапия отменяется и продолжается наблюдение. В случае начала родовой деятельности она больше не подавляется.

Использование глюкокортикоидовдля профилактики респираторного дистресс-синдрома является одним из сложных вопросов при ПРПО и недоношенной беременности, так как применение их может усилить опасность развития инфекционных осложнений у матери и плода. Опыт показывает, что применение глюкокортикоидов для профилактики респираторного дистресс-синдрома необходимо использовать до срока беременности 34 недели, что благоприятно сказывается на показателях перинатальной смертности недоношенных новорожденных. Однако увеличивается риск инфекционных осложнений у матери.

Использование антибиотиков у пациенток с ПРПО показано у беременных групп риска инфекционных осложнений: принимающие длительное время глюкокортикоиды, с истмико-цервикальной недостаточностью, беременные с анемией, пиелонефритом и др., хроническими инфекциями, а также пациентки, которым в связи с акушерской ситуацией производили несколько раз влагалищные исследования даже при отсутствии признаков инфицирования. У всех остальных при появлении малейших признаков инфекции назначать антибиотики, создавать гормональный фон с последующим родовозбуждением.

Причины преждевременных родов

В связи с особенностями акушерской тактики и разным исходом родов для плода, мы считаем целесообразным разделение преждевременных родов на три периода с учетом сроков гестации: преждевременные роды в 22-27 недель; преждевременные роды в 28-33 недель; преждевременные роды в 34-37 недель гестации.

По некоторым данным, преждевременные роды в 22-27 недель (масса плода от 500 до 1000 г) чаще всего обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом. Поэтому в этой группе женщин, как правило, мало первобеременных женщин. Наличие инфекции в половом тракте исключает возможность пролонгирования беременности у большинства беременных. Легкие плода незрелы и добиться ускорения их созревания назначением медикаментозных средств матери за короткий период времени не удается. В связи с этим исход для плода в этой группе наиболее неблагоприятный. Чрезвычайно высока перинтальная смертность и заболеваемость.

Преждевременные роды при сроке гестации 28-33 недели (масса плода 1000-1800 г) обусловлены более разнообразными причинами, чем более ранние преждевременные роды. Первобеременных женщин в этой категории родов было более 30%. Более чем у половины женщин была возможна выжидательная тактика и пролонгирование беременности. Несмотря на то, что легкие плода еще незрелы удается назначением глюкокортикоидов добиться их ускоренного созревания через 2-3 суток. Поэтому исход родов для плода этого срока гестации более благоприятен, чем в предыдущей группе.

Преждевременные роды при сроке гестации 34-37 недель (масса плода 1900-2500 г и более) обусловлены еще более разнообразными причинами, процент инфицированных женщин гораздо меньше, чем в предшествующих группах и первобеременных более 50%. У большинства женщин этой группы возможна выжидательная тактика ведения родов. Однако в связи с тем, что легкие плода практически зрелы, не требуется ведения средств для стимуляции созревания сурфактанта и пролонгирование беременности не столь существенно изменяет показатели перинатальной смертности.

Наибольший процент прерывания беременности приходится на сроки 34-37 недель беременности (55,3%), тогда как в сроки беременности 22-27 недель в 10 раз реже (5,7%).

Роды.

Родами называется сложный биологический процесс, задачей которого является изгнание плодного яйца из матки через естественные родовые пути при достижении плодом зрелости.

Причины наступления родов до конца не изучены, это сложный многоступенчатый процесс, ведущая роль в котором принадлежит ЦНС. Имеет большое значение увеличение выработки эстрогенов и снижение прогестерона, выработка гипофизом окситоцина, накопление маткой солей кальция, гликогена, актомиозина, повышение возбудимости нервных элементов и мышцы матки, процессы старения в плаценте.

Наступлению родов предшествует наступление так называемых предвестников родов - это признаки близкого их наступления:

1) опущение дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз и уменьшения объема околоплодных вод, в связи с чем у женщин прекращается стеснение диафрагмы и появляется чувство облегчения дыхания

2) отсутствие прибавки веса или его снижение

3) отхождение слизистой пробки вследствие структурных изменений в шейке матки

4) повышение тонуса матки и появление тянущих болей внизу живота и в поясничной области

5) появление болезненных сокращений матки.

Прелиминарный период в отличие от предвестников родов ограничивается несколькими часами, непосредственно предшествующими началу родовой деятельности и в норме продолжается не более 12 часов. Клинически он протекает для беременной незаметно: отмечаются нерегулярные безболезненные сокращения матки, которые постепенно становятся более болезненными и продолжительными и наконец переходят в схватки. Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой доминанты и сопровождается биологическим дозреванием шейки матки - она размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается. При патологическом течении прелиминарный период затягивается, сокращения матки приобретают болезненный характер, а дозревание шейки не происходит.

Родовый акт делится на три периода: период раскрытия, период изгнания плода, последовый период.

Первый период родов.

Начинается с появлением первой схватки и заканчивается полным раскрытием шейки матки. Продолжительность в среднем 14-16 часов у первородящих и в 2 раза меньше у повторнородящих. Изгоняющая сила - схватки, это непроизвольные ритмичные сокращения мышц матки.

Схватки характеризуются продолжительностью, силой, частотой и болезненностью.

Продолжительность схватки измеряется от начала сокращения мышцы матки до начала расслабления. В начале родов продолжительность схватки 10-15 сек., в конце - 50-60 сек.

Сила схватки зависит от степени сокращения мышцы, схватки бывают слабые, средней силы и сильные.

Болезненность схваток зависит от их силы, состояния ЦНС, от качества подготовки беременной к родам.

Интервал между схватками измеряется от начала первой схватки до начала последующей. В начале родов интервал составляет 15-20 минут, в конце - 1-2 минуты.

Раскрытие шейки матки осуществляется вследствие сокращения и перемещения по отношению друг к другу мышечных волокон тела матки и растяжения шейки матки и нижнего сегмента матки. У первородящих к началу родов наружный и внутренний зев закрыты. Раскрытие шейки начинается сверху. Сначала раскрывается внутренний зев, шейка, и шеечный канал несколько укорачиваются. В дальнейшем шейка продолжает все больше укорачиваться, а затем и совсем сглаживается, и только ее наружный зев остается закрытым. Затем края наружного зева истончаются, и он начинает раскрываться до тех пор, пока не произойдет его полное раскрытие. В этом случае он определяется как узкая кайма в родовом канале, образовавшемся из слившихся воедино влагалища и матки.

У повторнородящих в конце беременности весь шеечный канал проходим для одного-двух пальцев, поэтому сглаживание и раскрытие происходит одновременно.

Раскрытие шейки матки происходит до полного, что соответствует 10-12 см. или 5 поперечным пальцам.

Отхождение околоплодных вод должно происходить при близком к полному раскрытию шейки матки.

Ведение первого периода родов.

В первом периоде родов необходимо наблюдать за общим самочувствием женщины, динамикой родов и сердцебиением плода. Особое внимание должно быть обращено на состояние ССС роженицы (окраска кожных покровов, пульс, регулярное измерение АД на обеих руках), необходимо справляться о самочувствии роженицы (усталость, головная боль, головокружение, расстройство зрения, боли в эпигастральной области).

Для наблюдения за динамикой родовой деятельности применяют наружное акушерское исследование и влагалищное исследование. Для регистрации сокращений матки используют специальные приборы - гистерографы, получая объективную информацию о силе, периодичности и продолжительности схваток, одновременно записывается сердечная деятельность плода.

Наружное исследование проводится многократно и систематически.

Записи в истории родов производятся каждые 2 часа. При наружном исследовании необходимо обращать внимание на форму матки, ее консистенцию во время и вне схватки, на высоту стояния дна матки, состояние контракционного кольца. Силу и продолжительность схватки можно определять рукой, расположенной в области дна матки, а степень ее расслабления определяется пальпацией. Матка после схватки должна хорошо расслабляться. Контракционное кольцо при нормальных родах определяется в виде поперечно идущей борозды, которая по мере раскрытия шейки поднимается вверх. По высоте стояния контракционного кольца можно предположительно судить о степени раскрытия шейки, а именно: на сколько см. над лоном находится оно, на столько раскрыта шейка.

Необходимо также определять положение, позицию, предлежание плода, отношение предлежащей части ко входу в малый таз. Однако при наружном исследовании не всегда возможно получить полное представление о течении родов, поэтому необходимо производить и влагалищное исследование. Оно проводится при поступлении женщины в стационар, и после отхождения вод. Для наблюдения за динамикой родов оно проводится каждые 6 часов, при отклонения от нормального течения родов - по показаниям.

Перед влагалищным исследованием должен быть опорожнен мочевой пузырь, роженица укладывается на гинекологическое кресло, наружные половые органы обмываются антисептиком, врач моет руки и надевает перчатки.

Влагалищное исследование производится двумя пальцами - указательным и средним. При влагалищном исследовании определяют:

1) состояние наружных половых органов и промежности (рубцы, старые разрывы, варикозное расширение вен)

2) состояние влагалища (широкое или узкое, длинное или короткое, нет ли рубцов, перегородок, опухолей) и мышц тазового дна

3) состояние шейки матки (сохранена, укорочена, сглажена, толщина и податливость ее краев, степень открытия)

4) состояние плодного пузыря (цел или отсутствует, степень наполнения и напряжения во время и вне схватки)

5) предлежащую часть плода, ее положение в малом тазу, швы, роднички и ведущую точку

6) состояние рельефа костей малого таза (форма мыса и лонного сочленения, выраженность крестцовой ямки, подвижность крестцово-копчикового сочленения), измеряют диагональную коньюгату.

Головка плода может быть в следующих отношениях к плоскостям таза:

1) головка над входом в малый таз - головка подвижна, таз свободен, прощупываются безымянные линии, мыс и лонное сочленение. Стреловидный шов находится в поперечном размере, большой и малый роднички находятся на одном уровне

2) головка малым сегментом во входе в малый таз - головка неподвижна, наибольший сегмент ее находится выше плоскости входа в малый таз. При влагалищном исследовании к мысу можно подойти согнутым пальцем, внутренняя поверхность симфиза и крестцовая впадина свободны. Стреловидный шов слегка в косом размере.

3) головка большим сегментом во входе в малый таз - головка большой окружностью находится в плоскости входа в малый таз, занята верхняя треть лонного сочленения и крестца, мыс не достижим, малый родничок ниже большого, стреловидный шов в косом размере.

4) головка в широкой части - над лоном прощупывается незначительная часть головки, 2/3 лонного сочленения и верхняя половина крестца

заняты головкой, прощупываются седалищные ости, стреловидный шов в косом размере.

5) головка в узкой части - при наружном исследовании головка не определяется, вся внутренняя поверхность лонного сочленения и 2/3 крестца заняты головкой, седалищные ости достигаются с трудом, стреловидный шов ближе к прямому.

6) головка в выходе малого таза - крестцовая впадина выполнена головкой, ости не достигаются, стреловидный шов в прямом размере выхода таза.

Сердцебиение плода нужно выслушивать при целом плодном пузыре каждые 20 мин., после отхождения вод - каждые 10 мин. Частота сердцебиения плода в норме составляет 120-140 ударов в мин. Учащение и урежение его являются признаками асфиксии.

В первом периоде родов необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, т.к. их переполнение препятствует нормальному течению родов, роженице предлагают мочиться каждые 2-3 часа. Если 1 период продолжается более 12 часов, ставят очистительную клизму.

Роженицу укладывают в постель, вставать и ходить разрешается только при целом плодном пузыре и фиксированной головке.

Второй период родов .

Изгнание плода начинается после полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением плода. Характерным для 2 периода является появление потуг - синхронных с маткой рефлекторных сокращений мышц брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна. Потуги должны начинаться при нахождении головки в узкой части малого таза, когда нижний полюс предлежащей части давит на тазовое дно.

Потуги повторяются через 2-3 мин., длятся 50-60 сек. Продолжительность 2 периода длится 2-4 часа у первородящих и в 2 раза меньше у повторнородящих.

Во 2 периоде необходимо следить за состоянием роженицы, характером родовой деятельности, сердцебиением плода после каждой потуги (ритм и звучность тонов), за продвижением предлежащей части (при физиологическом течении не должна стоять в одной плоскости более 2 часов), за характером выделений из половых путей. Наблюдение должно быть тщательным, т.к. в периоде изгнания все органы и системы работают с повышенной нагрузкой.

К приему родов надо быть готовыми, как только головка начинает врезываться, т.е. в тот момент, когда при появлении потуг головка появляется в половой щели, а с окончанием потуги уходит во влагалище.

Прием родов заключается в оказании акушерского пособия - это совокупность последовательных манипуляций в конце 2 периода родов, направленных на содействие физиологическому механизму родов и на предупреждение родового травматизма матери. Подготовка к приему родов должна начинаться, как только головка плода опуститься в узкую часть малого таза: родовой стол обмывают дезинфицирующим раствором, застилают стерильной клеенкой и простыней, раскладывают набор для 1 туалета новорожденного, акушерка моет руки как перед операцией, надевает стерильные перчатки и халат, наружные половые органы обмывают дезинфицирующим раствором, обрабатывают йодонатом, задний проход прикрывают салфеткой. Роженица лежит на спине, ноги согнуты и разведены и упираются в кровать.

Прием родов в затылочных предлежаниях оказываются акушеркой, врач постоянно следит за сердцебиением плода, состоянием родовой деятельности, делает назначения медикаментозных средств, выполняет оперативные вмешательства. Все патологические роды, в том числе тазовые, принимает врач.

К оказанию акушерского пособия приступают с момента прорезывания головки - когда головка по окончании потуг не уходит обратно.

Акушерское пособие включает 5 моментов:

1) воспрепятствование преждевременному разгибанию головки - согнутые пальцы левой руки располагают на головке и препятствуют ее разгибанию

2) бережное выведение головки - после окончания потуги большим и указательным пальцем правой руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся головкой.

Эти 2 момента оказываются до тех пор, пока головка теменными буграми не приблизиться к половой щели.

3) цель - уменьшить напряжение промежности в период прорезывания и рождения теменных бугров, акушерка кладет правую руку так, что 4 пальца располагаются в области левой половой губы, а отведенный большой - на правой. Надавливая на ткани, расположенные книзу и кнаружи от больших половых губ, осторожно оттесняют их книзу, уменьшая напряжение тканей промежности. Благодаря этому улучшается кровоснабжение тканей промежности, снижается возможность разрыва.

4) умелое регулирование потуг - когда головка устанавливается теменными буграми в половой щели, а подзатылочной ямкой - под лонным сочленением, роженицу заставляют глубоко и часто дышать открытым ртом, правой рукой осторожно сдвигает промежность над личиком плода кзади, а левой рукой медленно разгибает головку и приподнимает ее кверху. Если в это время необходима потуга - роженице предлагают потужиться. Далее акушерка ждет, когда под действием потуг произойдет поворот головки и внутренний поворот плечиков, и затем приступает к оказанию 5 момента акушерского пособия.

5) момент предназначен для освобождения плечиков и рождения туловища - головку плода захватывают 2 руками и слегка оттягивают кзади до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико, затем приподнимают головку кверху, осторожно снимают промежность с заднего плечика, рождается заднее, а затем и переднее плечико.

После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и приподнимают туловище кпереди, в результате чего без затруднений рождается нижняя часть туловища.

Третий период родов.

Последовый , начинается после рождения плода и продолжается до рождения последа.

Механизм отделения плаценты: плацента не обладает способностью сокращаться, а плацентарная площадка вместе со всей маткой с началом последовых схваток начинает сокращаться и значительно уменьшается в размерах. Это приводит к нарушению связи между плацентой и стенкой матки.

Плацента может отделяться 2 способами: с центра и с краев. При центральном отделении наружного кровотечения нет, и плацента рождается вместе с ретроплацентарной гематомой, при краевом - с самого начала отделения появляются кровянистые выделения из половых путей. Физиологической считается кровопотеря, составляющая 0,5% от веса тела женщины.

Последовый период продолжается от 10 до 30 мин.

Его ведут выжидательно, при тщательном наблюдении за роженицей, при хорошем состоянии и отсутствии кровотечения можно ждать самостоятельного отделения 30 минут. В отдельных случаях может произойти задержка отделившейся плаценты, поэтому необходимо знать признаки отделения плаценты:

Признак Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки.

Сразу после рождения плода матка принимает округлую форму и располагается по средней линии, дно матки находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка вытягивается, отклоняется вправо, а дно ее поднимается к правому подреберью.

Признак Альфельда - отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище, в связи с этим наружный конец пуповины удлиняется.

Признак Довженко - втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствуют о том, что пуповина не отделилась, и наоборот.

Признак Чукалова-Кюстнера - при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается в родовые пути.

Если пуповина отделилась, то сразу же приступают к ее выделению после опорожнения мочевого пузыря. Роженице предлагают потужиться, под действием брюшного пресса плацента обычно легко рождается. Если этот способ оказывается безуспешным, то прибегают к выделению плаценты наружными приемами:

способ Абуладзе - производят бережный массаж матки, обеими руками захватывают брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться;

способ Гентера - дно матки приводят к средней линии, кисти рук, сжатые в кулаки кладут тыльными поверхностями на дно матки в области ее углов и надавливают на нее в направлении книзу и внутрь; женщина при этом не должна тужиться;

способ Креде-Лазаревича - наиболее травматичен, матку приводят в срединное положение, легким массажем стараются вызвать ее сокращение и затем дно матки обхватывают так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь - на дне, а 4 пальца - на задней поверхности матки. После этого производят выжимание последа.

Послед обычно рождается целиком, но иногда оболочки, соединенные с плацентой, задерживаются в полости матки, в таких случаях плаценту берут в руки и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек и отслоение их от стенок матки, и выведение их наружу без обрыва.