Смешанное предлежание плода. Чем опасно это состояние? Наружный поворот плода

Тазовое предлежание плода - размещение ребенка вдоль полости матки, при этом ножки и ягодицы направлены в малый таз. Некоторые женщины делают различные упражнения при тазовом предлежании плода, но без рекомендаций лечащего врача такие мероприятия не рекомендуются.

Примерно на 20 неделе ребенок в утробе переворачивается, то есть принимает позу головкой вниз, спинка его обращена в левую сторону. Такое размещение плода правильное, называется головное предлежание. В такой позе рождаются все дети, за исключением 10 %.

Этиология

Существуют различные причины формирования тазового предлежания плода. Препятствовать правильному положению плода в матке могут такие факторы:

• наличие миомы в нижнем отделе матки;
• неправильная форма таза (особенно если таз узкий);
• наличие новообразований внутренних органов таза;
• заболевания: цефалоцеле, и другие;
• низкое положение и .

Слишком высокий мышечный тонус нижнего отдела матки и низкий в верхнем сегменте. В такой ситуации головка отворачивается от таза и поворачивается к верху матки. Такое сокращение мышц матки, особенно в третьем триместре, возникает из-за неправильно развитого органа. Это может случиться вследствие его воспалений, частых выскабливаний, большого количества родов, тяжелых родов.

Негативное действие на тонус мышц матки оказывает рубец, образовавшийся после проведения кесарева. Есть еще причина, влияющая на такое положение - большая активность плода, которая может начаться при:

• большом объеме околоплодных вод;
• задержке физического развития;
• недоношенности.

Малая подвижность происходит при таких состояниях:

• изменение формы органа при развитии аномалий;
• небольшое количество околоплодной жидкости;
• обвитие плода пуповиной, пострадать может любая часть тела;
• слишком короткая пуповина.

Учеными были проведены некоторые наблюдения, в ходе которых был установлен такой факт: если женщина была рождена в тазовом предлежании, тогда в период вынашивания плод примет такую же позу. Это говорит о том, что одна из причин - генетическая предрасположенность. Ныне ученые еще не до конца изучили этот вопрос.

Если последующая беременность у женщины протекает на фоне тех же негативных факторов, что и предыдущая, тогда риск повторного появления патологии очень высок.

В некоторых случаях бывает тяжело установить причину такого положения малыша, кроме того, факторы могут сочетаться.

Но все же основными причинами тазового предлежания называют:

• узкий таз роженицы, имеющий неправильную форму;
• патологические изменения органа, например, сформированный рубец, патология развития, воспаления;
• наличие новообразований;
• болезни, при которых происходят сбои в вегетативной нервной системе;
• частые выскабливания, многочисленные и сложные роды;
• отсутствие или избыток околоплодных вод, задержка физического развития плода, кислородное голодание.

Несмотря на это, ребенок все же старается занять наиболее удобное для себя положение, кроме того, выбранную позу ему «подсказывает» инстинкт самосохранения.

Классификация

Тазовые предлежания в акушерстве делят на ягодичные и ножные:

1. Ягодичные. Только ягодичное, то есть неполное - это означает, что только ягодицы малыша направлены в сторону таза, ножки будут вытянуты вдоль тела. Такое положение - предлежание плода тазовое продольное, наблюдается в семидесяти процентах случаев.
2. Смешанное ягодичное.Означает, что ко входу в таз развернуты не только ягодицы, но и ножки, которые согнуты в коленях и тазу. Такое положение плода встречается у двадцати трех процентов рожениц.

Ножные (наблюдаются у десяти процентов беременных) разделяются на такие подвиды:

• полное, когда к тазу развернуты обе ноги;
• неполное - только одна ножка;
• коленное - к тазу направлены колени малыша (такое предлежание встречается в 0,3 процентах случаев).

Классификация проводится на основании особенностей, которые вызвал биомеханизм начавшихся родов.

Если у плода предлежание ягодичное, таз роженицы не узкий, тогда женщина может родить самостоятельно, без осложнений. Когда предлежание плода ножное или смешанное, необходимо прибегнуть к кесареву сечению, потому что в этом случае прогноз для здоровья и жизни ребенка неблагоприятный.

Ножное предлежание самое неблагоприятное, ведь могут появиться тяжелые осложнения.

Симптоматика

Тазовое предлежание в сравнении с головным более опасно, потому что может случиться:

• самопроизвольный аборт;
• возникнет , то есть произойдет сбой в работе почек, кровеносных сосудов и головного мозга беременной;

Вышеописанные состояния могут повлиять на развитие нервной, эндокринной и других систем малыша. Тазовое предлежание, которое диагностировано на 32 неделе протекающей беременности, начинает замедлять развитие продолговатого мозга. Вследствие этого возникают перицеллюлярный и периваскулярный отеки, истощается один из слоев надпочечников, снижаются защитные реакции плода.

При тазовых предлежаниях у плода развиваются пороки:

• сердца;
• центральной нервной системы;
• желудочно-кишечного тракта;
• опорно-двигательного аппарата.

Если происходят нарушения плаценты в плане кровотока, тогда у плода появляется:

• кислородное голодание;
• учащенное сердцебиение;
• снижается двигательная активность.

Когда начинаются роды при тазовом предлежании плода, у женщины часто снижается интенсивность родового процесса. При смешанно-ягодичном или ножном предлежании проявляются более сложные изменения.

Диагностика

Если беременность протекает нормально, без осложнений, тогда к двадцать четвертой неделе плод переворачивается головкой вниз. Однако в периоде трех месяцев положение может изменяться неоднократно. В это время происходят разнонаправленные сокращения матки, то есть отдельных ее участков. Такие сокращения сохраняют правильный кровоток в матке и плаценте. Изменение позы плода может проходить по нескольку раз в день. Свою окончательную позу ребенок принимает к тридцать пятой неделе. Если это тазовое предлежание, тогда необходимо готовиться к родовой деятельности при такой патологии.

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что поставленный диагноз «тазовое предлежание плода» на тридцать пятой неделе будет верным. Если его ставят на более ранних сроках беременности, тогда вывод врача ошибочный. Чтобы диагностировать тазовое предлежание, применяют два вида исследования:

• наружный акушерский осмотр;
• влагалищный осмотр.

При тазовых предлежаниях дно матки находится высоко над лобком, а это нехарактерно для определенного срока беременности.

Во время наружного осмотра врач определяет большую, круглую, твердую и подвижную часть - это головка малыша. При ягодичном предлежании во время влагалищного осмотра врач пальпирует мягкую объемную часть, на ней четко прощупывается паховый сгиб, копчик и крестец. Врач не должен в процессе пальпации определять пол малыша, потому что можно повредить половые органы.

Если предлежание ножное или смешанно-ягодичное, тогда можно нащупать стопы. Их можно отличить от кисти ребенка тем, что легко определяется пяточный бугорок и коротенькие пальчики, которые расположились на одной линии.

Ножные предлежания распознать проще всего. Чаще всего возникают проблемы с определением ягодичного, которое можно спутать с лицевым или лобным.

Чтобы правильно определить предлежание, необходимо провести ультразвуковое исследование. В качестве дополнительной диагностики используются:

• эхография;
• допплерография;
• кардиотокограмма;
• компьютерная кардиоинтервалография.

УЗИ поможет поставить верный диагноз. Эхография определит предлежание плода и его разновидность. Для этого лучше использовать трехмерную эхографию.

Лечение

Беременную с тазовым предлежанием плода определяют в стационар. В основном это происходит уже на тридцать девятой неделе. Специалисты стационара проведут необходимые обследования и подберут способ родоразрешения. Выбор метода проходит только в индивидуальном порядке, потому что зависит от многих причин:

• количество предшествующих беременностей и родов;
• возраст роженицы;
• срок беременности;
• готовность организма к родам;
• размер таза женщины и многое другое.

Нельзя сказать однозначно, что необходимо кесарево при тазовом предлежании малыша. Но если оно сочетается с осложняющими причинами, тогда назначается только операция.

Операция кесарево будет назначена по показаниям, если:

• женщине более тридцати лет, и это первые роды;
• пациентка страдает нефропатией;
• экстрагенитальная патология;
• нарушение жирового метаболизма;
• узкий таз;
• крупный плод, более четырех килограмм;
• нарушение кровотока;
• несовместимость резуса крови плода и беременной;
• тазовое предлежание и ножное предлежание.

Возможны естественные роды при диагностированном тазовом предлежании, если нет никаких осложнений здоровья у матери и будущего ребенка. Малыш должен быть доношенным, некрупным.

Необходимо, чтобы при тазовых предлежаниях механизм родов был самопроизвольным. В первом периоде родовой деятельности беременная должна не вставать с кровати и лежать только на боку, когда определяется позвоночник плода - это поможет снизить риск возникновения осложнений. Сердцебиение плода и сокращение матки в этот период необходимо строго контролировать. Во втором периоде медицинским персоналом проводится пособие. Ребенок рождается в течение пяти – десяти минут. При необходимости проводится разрез промежности.

Рождение малыша естественным путем, если диагностировано ножное предлежание, возможно только у женщин, рожавших ранее, с доношенной беременностью, небольшим плодом. К тому же необходим письменный отказ роженицы от кесарева.

После рождения малышей с тазовым предлежанием им необходимо особое внимание. Кислородное голодание, которое перенесли новорожденные, может дать осложнения на нервную систему. Но если врачи оказали квалифицированную помощь, дальнейшее развитие таких детей не будет отличаться от других.

Возможные осложнения

Ребенок, который был рожден в тазовом предлежании, нередко страдает от осложнений:

• внутричерепные травмы;
• патологии позвоночника;
• нарушение тазобедренных суставов.

Если шея ребенка была обвита пуповиной или малыш наглотался околоплодных вод, необходима реанимация. Сразу после рождения таких детей их должен осматривать невролог.

Что касается роженицы, то после родоразрешения у женщины возникают такие осложнения:

• разрыв или вынужденный разрез промежности;
• разрыв шейки матки;
• разрыв влагалища;
• повреждения тазовых костей.

Как избежать возможных осложнений, подскажет лечащий врач.

Профилактика

Меры профилактики, которые способствуют нормальному родоразрешению, таковы:

• необходимо выявить причины, по которым может случиться тазовое положение плода;
• придерживаться физиологического протекания беременности;
• профилактика лекарственными средствами и своевременное выявление причин, грозящих выкидышем;
• предупреждение крупного плода;
• гимнастика при тазовом предлежании плода;
• заранее сообщить женщине об операции кесарево сечение;
• правильная подготовка женщины к предстоящим родам;
• профессионально проведенные роды;
• оказание особого внимания малышу после родов.

Все профилактические действия направлены на коррекцию нарушений, возникающих в период беременности и родов как у матери, так и у ребенка.

Совсем недавно особое тазовое предлежание ребенка не считалось серьезной патологией в акушерской практике. Но сегодня мнение специалистов, затрагивающее этот вопрос, изменилось. Это связано с вероятностью возникновения осложнений родовой деятельности и достаточно большим процентом врожденных отклонений развития малыша.

Определение и виды

Соответствующее норме, продольное положение плода диагностируется на 25 неделе беременности. Если сравнивать с остальными частями тела, голова ребенка на момент рождения имеет наибольший диаметр. Поэтому с ее проходом во время родов врачи связывают самые большие трудности.

Бывают случаи, когда малыш занимает в материнской утробе не вертикальное, а поперечное положение: его ягодицы или ножки опущены вниз, что чаще всего диагностируется на 26 неделе беременности.

Выделяют следующие виды тазового положения младенца:

1. Ягодичное положение – самый распространенный вид, при котором ко входу прилегают ягодицы младенца, ножки подогнуты к животику, головка ребенка и его ручки плотно прижаты к груди.
2. Смешанное или разнотипное положение, характеристика такого предлежания: ко входу прилегают ягодицы и стопы малыша.
3. Ножное положение – при котором ко входу прилегают стопы обеих ног или одной ножки.
4. Коленное положение – ребенок в утробе будто стоит на коленках. Этот вид отмечается в медицинской практике довольно редко.

В течение всей беременности малыш постоянно переворачивается и меняет тем самым свое расположение. Вследствие чего вертикальное положение плода на 20 неделе может поменяться, и на 29 неделе врач обнаружит тазовое положение. И наоборот, при тазовом предлежании плода на 20 неделе сложно сделать окончательный вывод, что такое положение останется до момента начала родового процесса.

Причины

Каждая роженица должна знать, чем опасно тазовое предлежание плода. Ведь в самом процессе родов могут возникнуть внезапные серьезные осложнения, которые неблагоприятно влияют на здоровье младенца и его мамы. К ним относят: удушье малыша, разрывы родовых путей у матери, повреждение позвоночника или внутричерепные травмы у младенца. С целью избежания нежелательных последствий, нужно постараться помочь ребенку при тазовом предлежании на 35 неделе беременности изменить свое положение.

Причины тазового предлежания плода:

• пониженный маточный тонус;
• различные аномалии женских детородных органов, обнаруженные при диагностировании;
• избыточное и недостаточное накопление околоплодных вод;
• специфические отклонения развития ребенка;
• особенности плаценты.

Чаще всего при тазовом предлежании плода на 37 неделе беременности показано кесарево сечение. Но иногда возможны естественные роды, требующие ежеминутного контроля доктора.

Признаки

Будущая мама не чувствует особенное необычное расположение малыша в своей утробе. При тазовом предлежании плода при беременности у беременной не возникает никаких болевых ощущений или другого дискомфортного состояния. Но этот факт не может означать, что проблемы вовсе не существует.

Признаки тазового предлежания:

• На 34 неделе беременности отмечается более заметное выпирание матки над лобком.
• При тазовом предлежании плода на 30 неделе наблюдается более отчетливое прослушивание сердцебиения малыша в месте пупка матери, а также немного левее или правее от него.
• При тазовом предлежании плода на 33 неделе прощупывается необычное расположение ребенка при исследовании влагалища: прощупывается его копчик при диагностированном ягодичном предлежании, бугорок пяточки и более маленькие пальчики (не такие длинные, как на ручках) при ножном положении.

Специальная гимнастика

На практике, если диагностировано тазовое предлежание плода на 21 неделе беременности, далеко не обязательно такое положение ребенка сохранится до самых родов. К примеру, может наблюдаться изменение положения плода на 34 неделе. Тазовое предлежание плода на 32 неделе можно изменить, делая необходимые гимнастические элементы.

Рекомендуемая гимнастика при тазовом предлежании плода включает в себя следующие действия:

1. Тазовое предлежание плода на 31 неделе можно изменить, если беременная будет делать 10 поворотов или перекатов в лежачем положении с одного бока на другой. Выполнять упражнение нужно трижды в день.
2. На 31 неделе беременности женщине рекомендуется выполнять такое несложное задание: лежа на спине, положить под поясницу небольшую подушку. Спина должна быть поднята примерно на 20–30 см. В заданном положении оставаться от 3 до 12 минут. Выполнять упражнение трижды в день натощак.

Выполнение указанных упражнений при тазовом предлежании плода женщина может начинать с 31–34 недели после разрешения лечащего врача. Возможными противопоказаниями могут быть рубцы на матке после перенесенных хирургических вмешательств, особое положение плаценты, токсикоз на поздних сроках.

Другие способы изменения положения

Помимо специально гимнастики будущая мама может носить бандаж, который также способен повлиять на изменение положения малыша в утробе. Помимо этого, существует мнение, что при данной патологии полезно спать на левом боку.

Если упражнения, не приносят значащий результат и положение плода продольное так и не диагностируется, лечащий врач может посоветовать специально разработанную процедуру наружного поворота малыша. Проводить ее можно под ультразвуковым наблюдением плода на 36 неделе в больничных условиях. При осуществлении процедуры используются специальные вещества, расслабляющие маточный тонус.

На протяжении всей беременности ребенок двигается и переворачивается. Многих женщин пугает на 21 неделе. Начиная с этого срока, плод принимает исходное положение. Правильным считается размещение ребенка головкой вниз, эта позиция обеспечивает безопастный и естественный выход во время родовой деятельности. Поскольку самая большая часть тела - это головка, то после того, как она прошла через родовые пути, плечики, туловище и ножки выходят свободно.

У каждой женщины беременность протекает по-разному, и далеко не во всех случаях ребенок принимает правильное положение. Нередко наблюдается на 21 неделе. Фото УЗИ при этом показывает, что малыш зафиксировал положение головкой вверх. По результатам врачи вписывают в книжку этот диагноз. Но не стоит отчаиваться. Даже если и на 30 неделе плод не изменил положения, существуют методы, которые позволяют исправить ситуацию.

Как определить

Выявить тазовое предлежание плода на 21 неделе беременности не составляет никаких трудностей. Руководствуясь признаками, врач легко устанавливает диагноз, который в большинстве случаев считается достоверным. Существует несколько методов, на основании которых доктор определяет положение плода в утробе матери.

• Наружное исследование. При таком осмотре специалист ощупывает живот женщины, определяя положение малыша.
• Прослушивание сердцебиения. Определяют тазовое предлежание плода на 21 неделе, прикладывая к животу беременной слуховой аппарат. Если биение доносится выше пупка, то диагноз подтверждают.
• Вагинальный осмотр. При тазовом предлежании врач может прощупать ножки и ягодицы ребенка.
• Подтвердить неправильное предлежание можно при ультразвуковом обследовании. На экране аппарата УЗИ даже будущая мама сможет убедиться, в каком положении находится малыш.

Самостоятельно без ультразвукового обследования сложно определить предлежание. К тому же визуально женщина может и не догадываться, что малыш принял положение головкой вверх. Иногда встречаются случаи, когда на УЗИ диагностировали а ребенок через несколько дней перевернулся. И этот факт женщина даже не ощутит, поэтому уже перед родами беременной с таким диагнозом нужно провести дополнительное ультразвуковое обследование. Такое предлежание опасно как для ребенка, так и для будущей матери. Поэтому определяют тазовое предлежание плода на 21 неделе. Фото УЗИ подтверждает диагноз, и врачи решают, как придать малышу правильное положение.

Причины

Когда врач диагностирует тазовое предлежание, беременных интересует вопрос о том, почему так произошло, является ли это патологией и можно ли нормально выносить и родить ребенка. У многих женщин диагностируют тазовое предлежание плода на 21 неделе. Причины этого явления в дальнейшем становятся серьезной проблемой для будущей мамы и ее малыша, а также для врачей, которые будут принимать роды. Не стоит отчаиваться, поскольку этот вопрос легко решается. Женщины рожают малышей с тазовым предлежанием так же, как и детей с головным положением. Но все-таки, когда малыш принимает расположение головкой вверх, это влечет за собой некоторые последствия.

Насколько опасно тазовое предлежание плода на 21 неделе? Из-за чего оно возникает? Давайте рассмотрим основные причины:

• Если у беременной наблюдается многоводие, то в таких условиях ребенок ведет более подвижный образ жизни, поэтому в сроки с 21 по он может принять неправильное положение - головкой вверх.
• При маловодии малыш, наоборот, ограничен в движении. Из-за этого он принимает тазовое положение, так как не имеет возможности перевернуться перед родами.
• При многоплодной беременности часто ставят диагноз тазовое предлежание на 21 неделе. На последних сроках малышам становится тесно, и, чтобы занять удобное положение, один из них переворачивается.
• Тазовое предлежание также наблюдается при снижении тонуса матки. Это явление может быть вызвано наличием воспалительных процессов. Кроме этого, часто наблюдается изменение тонуса матки при многократной беременности, выкидышах и абортах.
• Миома матки и обвитие пуповиной также влияют на положение малыша в утробе матери.

Причин, по которым возникает тазовое предлежание, много, и не всегда это связано с проблемами здоровья беременной. Чтобы малыш принял правильное положение, по рекомендации врача можно выполнить упражнения, стимулирующие переворот.

Упражнения

Если у вас диагностировали тазовое предлежание плода на 21 неделе, выполняйте специальные упражнения, чтобы ребенок принял головное положение. Прежде чем женщина приступит к выполнению гимнастики, необходимо на приеме у врача получить разрешение. Упражнения имеют ряд противопоказаний, поэтому не стоит пытаться их делать без согласия доктора.

Положение на боку

Беременная ложится на диван, на тот бок, в который повернута головка плода. Как правило, она упирается в правое подреберье, но встречаются и другие случаи. Поверхность дивана должна иметь плоское основание. Приняв положение на боку, женщина должна полежать от 3 до 10 минут. После этого нужно повернуться на другой бок и полежать такой же промежуток времени. Повторять упражнения рекомендуется два-три раза в день. Ложиться спать днем, а также на ночь врачи советуют на ту сторону, в которую упирается головка ребенка.

Положение на спине

Женщина ложится на спину, при этом таз должен приподниматься на 20-30 см над головой. Для этого под поясницу можно положить подушку или создать уклон с помощью гладильной доски, которую можно положить с упором в диван и в пол. Под наклоном ребенок начинает упираться головкой в стенку матки. Такое положение становится неудобным, и плод постепенно начинает разворачиваться из тазового положения в головное. Врачи рекомендуют выполнять такие действия два раза в сутки на пустой желудок.

Если вам диагностировали тазовое предлежание плода на 21 неделе, упражнения такого типа помогают малышу перевернуться в 75% случаях.

Противопоказания к упражнениям

• после операции кесарево сечение.
• Диагноз предлежание плаценты, низкое закрепление и близкое расположение к детородным путям.
• Токсикоз во втором и третьем триместрах беременности.
• Опухоль матки.

Тазовое предлежание - это нормально? Есть ли риск развития осложнений?

Многих беременных мучает вопрос: "Тазовое предлежание плода на 21 неделе - это нормально?" На этом сроке малыш весит примерно 300 грамм, а его рост составляет около 25 см. Если врач поставил такой диагноз на сроке 21 неделя беременности, то это нормально, и не стоит отчаиваться, ведь малыш может еще повернуться. Осталась ровно половина срока до наступления родов и, делая специальную гимнастику для беременных, а также выполняя упражнения для поворота ребенка в головное положение, можно изменить ситуацию.

Однако на 34-37 неделе, если малыш не принял головное предлежание, врач может назначить наружный поворот при отсутствии противопоказаний. В акушерской практике особо отмечается 21 неделя беременности. Тазовое предлежание плода - это не приговор, а возможность при помощи гимнастики и специальных упражнений снизить риски наступления преждевременных и осложненных родов. Если до 38 недели малыш не перевернулся, женщине выпишут направление на проведение операции кесарева сечения.

Какие виды тазового предлежания бывают?

• Ягодичное. Ребенок упирается ягодицами в малый таз, ножки вытянуты вдоль туловища либо согнуты в тазобедренных суставах. Это положение встречается у 67% беременных с диагнозом тазового предлежания. А при смешенном ягодичном - у 20 %.
• Ножное. Ножки могут быть согнуты в коленных и тазобедренных суставах при полном предлежании. При частичном одна ножка расположена выше, другая - ниже.
• Коленное. При этом предлежании ножки согнуты в коленном суставе, такое положение встречается у 13% беременных.

Тазовое предлежание плода на 21 неделе: отзывы о беременности и родах

Многие женщины после постановки диагноза все равно предпочитают рожать самостоятельно, так как считают, что кесарево сечение можно выполнить в любой момент. Многие беременные с диагнозом тазового предлежания и обвитием пуповины отмечают, что самостоятельно родили ребенка. Тело малыша было настолько длинное, что самостоятельно он не мог перевернуться. Роды прошли благополучно, а для выхода головки делали надрез промежности.

Чем опасно тазовое предлежание плода на 21 неделе? У кого было такое течение беременности, оставляют отзывы о том, что не хотели травмировать ни родовые пути, ни ребенка, поэтому предпочли выполнить кесарево сечение.

К вагинальным родам при положении ребенка головкой вверх имеются противопоказания:

• предлежание плаценты;
• узкий таз;
• плод весом более 3,5 кг;
• ребенок мужского пола;
• обвитие;
• рубец на матке.

В остальных случаях женщина может родить самостоятельно. Все эти факторы должен проанализировать врач. С таким диагнозом женщин кладут в дородовое отделение заранее. Уже на месте выбирают метод родоразрешения и план предстоящих родов.

С каждым днем растет интерес акушеров к вопросу тазовых предлежаний плода, что и понятно. Еще не так давно роды в тазовом предлежании относились к физиологическим, но на сегодняшний день мнение врачей резко изменилось и тазовые предлежания считаются патологией. Во-первых, это объясняется высоким риском возникновения перинатальных осложнений и смерти детей в тазовых предлежаниях, а, во-вторых, это связано с высоким процентом (до 6) серьезных врожденных аномалий развития. Кроме того, тазовое предлежание плода не исключает последствий и для женщины.

Тазовое предлежание: как понять термин

Не все будущие мамы понимают, что значит тазовое предлежание плода. В общем-то, это просто. Малыш в матке в норме должен располагаться продольно (то есть вдоль маточной оси), а ко входу предлежат самой крупной частью, то есть головкой.

О тазовом предлежании говорят, когда будущий ребенок лежит в матке правильно, то есть продольно, но ко входу предлежит тазовый конец (ягодички) либо ножки. Тазовое предлежание встречается не так уж редко, в 3 – 5% родов.

Классификация

Согласно отечественной классификации, различают следующие виды тазовых предлежаний:

• Ягодичные или сгибательные
  • чисто ягодичное – когда ко входу прилегают ягодички, причем ножки согнуты в тазобедренных суставах, но вытянуты вдоль туловища плода и прижимают ручки к груди, а головка также прижата к груди;
  • смешанное ягодичное – когда ко входу прилегают ягодички и стопа (одна либо обе);
• Ножные или разгибательные
  • неполное ножное – когда ко входу прилегает только одна ножка (и больше ничего);
  • полное ножное – соответственно, прилегают обе ножки;
  • коленное – плод как бы стоит на коленках, встречается достаточно редко, в процессе родов переходит в ножное.

Чаще всего отмечаются чисто ягодичные предлежания (до 68% всех тазовых предлежаний), смешанное ягодичное в 25%, а ножное в 13%. В родах возможен переход одного вида тазового предлежания в другой. Полное ножное диагностируется в 5 – 10%, а неполное ножное наблюдается в 25 – 35% родов.

Будущим мамам не стоит сразу расстраиваться из-за того, что малыш лежит неправильно. Очень много плодов, предлежащих тазовым концом к концу беременности переворачиваются и предлежат головкой.

Подобный самопроизвольный поворот чаще отмечается при предлежании ягодичек, причем у повторнорожавших это случается в 2 раза чаще, чем у «первородок». И, что радует, если ребенок перевернулся самостоятельно, то маловероятен его обратный «кувырок».

Этиология

При тазовом предлежании плода причины до конца не выяснены. Но все предрасполагающие факторы разделяют на три группы, в зависимости от того, со стороны кого или чего они выступают.

Материнские факторы

К этой группе относятся факторы, зависящие от состояния организма матери:

• Пороки развития матки — из-за неправильного развития матки плод принимает патологическое положение или предлежание. Это может быть седловидная или двурогая матка, перегородка в маточной полости, гипоплазированная матка и другие
• Опухолевидные образования в матке — различные опухоли (как правило, миоматозные узлы) часто мешают плоду правильно развернуться и занять необходимое головное предлежание. Не исключаются полипы матки (фиброзные) и аденомиоз
• Повышенный или сниженный маточный тонус
• Рубцы на матке
• Перерастяжение матки — в данном случае может повлиять многоводие либо большое количество родов в анамнезе
• Сужение таза — значительно суженный таз (3 – 4 степени) или искривленный и имеющий неправильную форму таз также препятствуют физиологическому расположению малыша в матке
• Опухоли таза
• Отягощенный гинекологический и/или акушерский анамнез — многочисленные аборты и выскабливания, роды с осложнениями, воспаление матки и шейки и прочая патология.

Плодовые факторы

Из этиологических факторов, связанных с плодом, выделяют:

• Низкий вес плода или недоношенность — в 20% случаев приводит к тазовому предлежанию из-за избыточной подвижности плода
• Многоплодие — беременность не одним плодом зачастую (в 13%) осложняется неправильным положением и предлежанием либо одного, либо обоих малышей
• Врожденные аномалии развития — в эту подгруппу входят пороки ЦНС (водянка мозга, анэнцефалия, опухоли и грыжи мозга), пороки мочевыводящей системы (синдром Поттера), аномалии сердечно-сосудистой и мышечно-скелетной системы (вывих бедра, миотоническая дистрофия). Также играют роль хромосомные патологии и множественные пороки внутриутробного развития.

Плацентарные факторы

От того, как развиваются органы плацентарной системы, также зависит расположение плода в матке:

• Предлежание плаценты — препятствует более крупной части плода (головке) расположится у входа в малый таз
• Короткая пуповина — ограничивает подвижность плода
• Избыток или недостаток околоплодных вод — способствует либо повышенной активности малыша, либо снижает его подвижность
• Фетоплацентарная недостаточность — приводит к внутриутробной задержке развития плода и его гипотрофии, что повышает его двигательную активность
• Обвитие пуповиной — не дает плоду правильно развернуться в матке.

Пример из практики

Поздно вечером в родильное отделение поступила женщина со схватками. При влагалищном исследовании было установлено открытие маточного зева до 5 см, в котором хорошо прощупывались ножки плода. После вынесения диагноза: Беременность 38 недель. Первый период 5 срочных родов. Ножное предлежание. Было решено незамедлительно закончить роды кесаревым сечением. Надо сказать, что женщина была не молода, лет 40 с небольшим, роды 5 (дома 4 ребенка ждут маму), и на учете она не состояла. Даже ни разу на УЗИ не была. После разреза матки и извлечения плода выяснилось, что у него отсутствует головной мозг (анэнцефалия). Ребенок сразу же умер. Операцию закончили ушиванием матки и перевязкой маточных труб, то есть стерилизацией.

Хочется отметить, что подобная безалаберность мамы могла окончиться плохо. Роды естественным путем гораздо безопаснее (во многих случаях) для женщины, чем оперативное родоразрешение. В данном случае послеоперационный период протекал без осложнений, и сделанное «не нужное» кесарево сечение оправдывала стерилизация. А если бы роды были первыми? Если бы после операции или во время ее что-нибудь случилось? Поэтому данный пример привожу для будущих мам как науку. Никогда нельзя относиться наплевательски к собственному здоровью (не наблюдаться у врача, не сдавать анализы и не посещать УЗИ).

Течение беременности

Окончательный диагноз тазового предлежания выносят на 36 неделе, когда плод прочно занял положение в матке, хотя не исключен и самопроизвольный поворот. Беременность при предлежании плода тазовым концом гораздо чаще протекает с осложнениями, нежели при головном предлежании. Основными осложнениями выступают:

• угроза прерывания или преждевременных родов;
• гестоз;
• плацентарная недостаточность.

Все перечисленные осложнения приводят к кислородному голоданию плода, и, соответственно, к его задержке развития (гипотрофии и маловесности), аномальному количеству околоплодных вод (мало- или многоводие), обвитию пуповиной. Кроме того, тазовое предлежание нередко сопровождается предлежанием плаценты, неустойчивым положением плода и дородовым излитием вод.

Также подобное предлежание влияет и на развитие плода и функции фетоплацентарной системы:

• Созревание продолговатого мозга

К 33 – 36 неделе созревание продолговатого мозга начинает замедляться, что проявляется перицеллюрным и периваскулярным отеком головного мозга, что ведет к «набуханию» и нарушению кровообращения в мозге, а, следовательно, и к расстройству его функций.

• Надпочечники

Истощается функция надпочечников, а также гипоталамо-гипофизарной системы, что существенно снижает приспособительно-защитные реакции плода в родах и после.

• Половые гонады (яички и яичники)

Отмечается нарушение кровообращения и отек тканей, частично гибнут зрелые клетки половых гонад, что впоследствии сказывается на репродуктивной функции (гипогонадизм, олиго- и азооспермия) и приводит к бесплодию.

• Врожденные пороки развития

При предлежании тазовым концом в 3 раза чаще, в отличие от головного предлежания встречаются врожденные пороки. В первую очередь пороки ЦНС и сердца, а также аномалии пищеварительного тракта и опорно-двигательной системы.

• Нарушение маточно-плацентарного кровотока

Приводит к гипоксии плода, учащению сердцебиения и снижению двигательной активности.

Ведение беременности

Учитывая высокий риск осложнений у беременных с тазовым предлежанием, с профилактической целью назначаются мероприятия для улучшения маточно-плацентарного кровотока, предупреждения угрозы прерывания и гипоксии плода. Предлежание тазовым концом на 21 неделе считается физиологичным, а установление плода головкой вниз происходит к 22 – 24 неделям. Беременным рекомендуют сбалансированную диету (предупреждение гипо- или гипертрофии плода), а также щадящий режим (полноценный сон, отдых).

Специальная гимнастика

Упражнения при тазовом предлежании плода рекомендуется начинать проводить с 28 недель. Но выполнение специальной гимнастики имеет ряд противопоказаний:

• рубец на матке;
• кровяные выделения;
• угроза прерывания;
• гестоз;
• тяжелая экстрагенитальная патология.

Применяют методики по Диканю, по Грищенко и Шулешовой, а также по Фомичевой или по Брюхиной. Самая простая гимнастика – это упражнения по Диканю. Беременная лежит то на одном, то на другом боку, переворачиваясь каждые 10 минут. За один сеанс необходимо совершить 3 – 4 поворота, а саму гимнастику выполнять трижды в день. После того, как плод установился в головном предлежании, живот фиксируют бандажом.

Наружный поворот плода

В случае отсутствия эффекта от гимнастических упражнений в 36 недель рекомендуется проведение наружного поворота плода. Манипуляция не производится в следующих ситуациях:

• имеющийся рубец на матке;
• планирующееся кесарево сечение (имеются другие показания);
• пороки матки;
• отклонения на КТГ;
• преждевременное отхождение вод;
• пороки плода;
• малое количество вод;
• отказ беременной;
• беременность не одним плодом;
• предлежание плаценты;
• кислородное голодание плода;
• неустойчивое положение плода.

Переворот плода при тазовом предлежании обязательно контролируют по УЗИ и КТГ, сама процедура проводится «под прикрытием» токолитиков (гинипрал, партусистен), а после манипуляции выполняют нестрессовый тест и повторяют УЗИ.

К осложнениям процедуры относятся:

• гипоксия плода;
• отслойка плаценты;
• разрыв матки;
• травма плечевого сплетения у плода.

Госпитализация беременной

Женщину госпитализируют при тазовом предлежании плода на 38 – 39 неделе. В стационаре проводится дообследование беременной:

• уточнение акушерского анамнеза;
• выяснение экстрагенитальной патологии;
• ультразвуковое исследование (уточнение предлежания, размеров плода и степени разгибания головки);
• рентгенография таза;
• амниоскопия;
• оценивают готовность организма беременной к родовому акту и состояние плода.

Затем определяются с методом родоразрешения. Кесарево сечение при тазовом предлежании плода в плановом порядке назначается по следующим показаниям:

• вес плода меньше 2 и больше 3,5 кг;
• суженный таз, независимо от степени сужения;
• искривление таза;
• чрезмерное разгибание головки;
• задержка развития плода;
• смерть плода или родовая травма в анамнезе;
• перенашивание;
• предлежание плаценты;
• тазовое предлежание первого малыша при многоплодии;
• рубец на матке;
• ножное предлежание;
• «старая» первородящая (больше 30);
• беременность после экстракорпорального оплодотворения;
• экстрагенитальная патология, требующая исключения второго периода родов.

Диагностика

Диагностировать тазовое предлежание не составляет трудностей. Для этого применяют наружный и внутренний осмотр, а также дополнительные методы исследования.

Наружный осмотр

С этой целью используют приемы Леопольда (определение положения и предлежания ребенка) и измерение живота:

• Высота маточного дна

Дно матки при данном виде предлежания находится высоко, то есть превышает физиологическую норму. Это связано с тем, что тазовый конец не прижимается ко входу в малый таз до начала родов.

• Приемы Леопольда

При прощупывании живота четко определяется, что плотная и округлая часть (головка) находится в дне матки, а ягодички (крупная, мягкая, неправильной формы и не баллотирующая, то есть неподвижная часть) находится у входа в таз.

• Сердцебиение плода

При головном предлежание четко выслушивается сердцебиение справ или слева, но ниже пупка. При предлежании тазовым концом сердцебиение слышно на уровне либо выше пупка.

Влагалищное исследование

Данный метод наиболее информативен при проведении в родах:

• в случае предлежания ягодиц прощупывается мягкая часть и щель между ягодичек, а также крестец и половые органы;
• если предлежание чисто ягодичное, легко определяется паховый сгиб;
• в случае смешанного ягодичного предлежания рядом с ягодичками прощупывается стопа;
• при ножном определяется ножки плода, а в случае выпадения ножки главным ее отличием от выпавшей ручки служит признак, что с ручкой возможно «поздороваться».

Дополнительные методы

• УЗИ плода

Уточняется предлежание плода, а также его масса, наличие или отсутствие врожденных пороков и обвития пуповиной, степень разгибания головки.

• КТГ и ЭКГ плода

Позволяют оценить состояние малыша, гипоксию, обвитие или прижатие петель пуповины.

Течение родов

Роды при тазовом предлежании плода, как правило, протекают с осложнениями. Перинатальная смертность при подобных родах существенно возрастает по сравнению с родами в головном предлежании (в четыре – пять раз).

Осложнения в период схваток:

Преждевременное отхождение вод

Так как тазовый конец по сравнению с головкой не полностью заполняет полость таза, что ведет к недостаточному расслаблению шейки, следствием чего является отхождение вод, и зачастую, выпадению пуповины. Происходит сдавление пуповины тазовым концом и стенкой шейки матки либо стенкой влагалища, что нарушает фетоплацентарный кровоток и приводит к гипоксии плода. Если сдавление продолжается значительное время, то возможно поражение мозга ребенка или его гибель.

Слабость родовых сил

Слабость схваток возникает в результате несвоевременного излития вод, а также недостаточного прижатия тазового конца ко входу в таз, что не стимулирует раскрытия шейки. Слабость схваток в свою очередь ведет к затяжным родам и вызывает кислородную недостаточность у плода.

Осложнения в периоде изгнания:

Затрудненное рождение головки

Данное осложнение нередко приводит к асфиксии или смерти плода. Затруднения рождения головки определяются тремя факторами. Во-первых, тазовый конец ребенка существенно меньше, чем голова, поэтому рождение ягодичек проходит быстро и без трудностей, а головка «застревает». В случае преждевременных родов тазовый конец может родиться и при неполном раскрытии шейки, а последующий шеечный спазм усугубляет ситуацию при рождении головки. Во-вторых, трудности рождения головы могут быть вызваны ее переразгибанием. А, в-третьих, затрудненное рождение головы может быть связано с запрокидыванием ручек плода. Это наблюдается чаще при преждевременных родах, когда туловище рождается слишком быстро, а ручки «не успевают».

Повреждения мягких тканей родовых путей

Рождение плода в тазовом предлежании чревато не только осложнениями для него, но и для матери. Все трудности, связанные с рождением туловища и выведением головки нередко приводят к разрывам шейки матки, стенок влагалища или промежности.

Ведение родов

Ведение родов в случае тазового предлежания имеет существенную разницу по сравнению с родами в головном предлежании.

Ведение периода схваток

• Постельный режим

Если при нормальных родах роженице в первом периоде настоятельно рекомендуют вести себя активно (ходить), то в случае тазового предлежания женщине полагается лежать, причем ножной конец кровати лучше приподнять. Подобная тактика предотвращает преждевременное или раннее отхождение вод. Лежать полагается на том боку, куда обращена спинка малыша, что стимулирует маточные сокращения и предупреждает слабость схваток.

• После отхождения вод

Как только воды отошли, необходимо провести влагалищное исследование, чтобы исключить выпадение ножек или пуповинной петли. Если предлежание чисто ягодичное, можно попытаться заправить выпавшую петли. При ножном предлежании этот метод не применяется. Если петля не заправляется или предлежат ножки, проводится экстренное кесарево сечение.

• Мониторинг

Первый период родов полагается вести под контролем КТГ, в крайнем случае, проводить аускультацию плода каждые полчаса (при родах в головном предлежании каждый час). Также следует следить за сократительной активностью матки, вести партограмму (график раскрытия маточного зева).

• Профилактика гипоксии плода

Своевременное предоставление медикаментозного сна-отдыха (в начале первого периода) и введение триады по Николаеву каждые 3 часа.

• Анестезия

• Спазмолитики

Своевременное введение спазмолитиков (но-шпа, папаверин) начинается с открытия шейки на 4 см и повторяется каждые 3 – 4 часа, что предотвращает ее спазм.

Ведение второго периода

• Окситоцин

В конце периода схваток и начале второго периода внутривенно кают окситоцин, что предупреждает слабость схваток и потуг и сохраняет правильное членорасположение малыша. С началом потуг на фоне введения окситоцина вводится внутривенно атропин для предупреждения спазма шейки.

• Мониторинг

Продолжается контроль сердцебиения плода и схваток (КТГ).

• Эпизиотомия

Как только ягодички появились из половой щели (прорезывание ягодичек) проводится рассечение промежности – эпизиотомия.

• Ручное пособие

В зависимости от ситуации, при прорезывании ягодиц или рождении ножек оказывается то или иное ручное пособие (по Цовьянову 1 или 2, экстракция плода за тазовый конец, прием Морисо-Левре-Ляшепель).

Третий период родов ведется как при обычных, физиологических родах.

Пример из практики

В роддом поступила молодая первородящая женщина с жалобами на схватки. На учете в женской консультации не состояла (не любят наши женщины наблюдаться у врача). Роженица находилась примерно на 32 неделе беременности. При пальпации живота выяснилось, что беременность двойней (2 головы и обе в дне матки) и 2 сердцебиения выше пупка. При влагалищном исследовании обнаружилось открытие шейки 8 см, плодного пузыря нет, предлежат ножки, одна тут же выпала. Женщина жалуется на потуги. Кесарево сечение делать поздно. Сразу взяла на родовый стол. Надо сказать, что во время потуг роженица вела себя довольно неадекватно. Кричала, пыталась убежать со стола и руками тянулась к промежности, пока я пыталась извлечь первого малыша. Рождение ножек и туловища прошло более-менее нормально, а головка, конечно, «застряла». Посадив на левую руку ребенка как всадника и введя в ротик палец, пальцами правой руки как вилкой обхватила шейку ребенка (прием Морисо-Левре-Ляшепель), пытаюсь вывести головку. Процесс занял около 3 – 5 минут, я уже не ждала рождение живого малыша. Но он родился живой, хоть и в тяжелой асфиксии. Второй ребенок тоже «шел» ножками. Но с его рождением дело пошло быстрее, так как «путь проложен», хотя тоже возникли трудности с выведением головки. Последовый период без особенностей. На родах присутствовали неонатолог и анестезиолог, которые сразу же оказали реанимационные мероприятия детям. После выписки из роддома женщина была переведена в детское отделение для дальнейшего выхаживания малышей. В заключение хочется сказать, что видела ее и деток примерно через год после рождения, пообщалась с мамой. Детки со слов нормальные, хорошо развиваются и растут.

Последствия

Роды в тазовом предлежании нередко заканчиваются осложнениями в виде родовых травм и имеют последствия для детей:

• внутричерепные травмы;
• энцефалопатия (как следствие гипоксии и асфиксии);
• дисплазия и/или вывих тазобедренных суставов;
• нарушения работы ЦНС;
• травмы позвоночника.

Наверное, вы уже знаете, что самая большая часть тела у младенчика – это головка. И неудивительно, что мудрая природа загадала именно ей появляться на свет первой – если по родовым путям пройдет головка, значит, и все остальное тело проскользнет без проблем. Поэтому перед самыми родами крошка должен сделать в матке «кувырок» и повернуться макушкой к своему будущему выходу.

Но что делать, если на УЗИ у вас увидели тазовое предлежание плода? Эти слова означают, что внутри вас расположился маленький упрямец, который почему-то решил повернуться к «выходу» попой. Что сказать? Ваш случай очень редкий – он диагностируется только у 4% женщин. Опасен ли он? Об этом вы узнаете из статьи ниже.

Тазовое предлежание бывает разное

Ягодичное. Встречается у 60-70% женщин, причем в основном – у рожающих первенца. При таком размещении колени маленького выпрямлены и прижаты к его животику, а ножки согнуты в тазобедренном суставе.

Ножное. Это размещение доктора констатируют у 20-30% рожениц, чаще – у тех, кто уже раньше познал радость материнства. В этом случае бедра малыша (или только одно) распрямлены, а одна ножка уже направлена на выход из матки.

Смешанное. Самый редкий случай. У ребеночка и бедра, и колени согнуты.

Причины тазового размещения малыша

Пока кроха маленький, он кувыркается в мамином пузике, как хочет. С 32 недели ему уже тесновато, поэтому он выбирает одну позу – и остается в ней до появления на свет.

Эта поза может быть тазовой при:

• патологии плаценты (скажем, предлежании),
• много- или маловодии,
• нарушении тонуса и других патологиях матки,
• двойне или тройне у женщины,
• проблемах с самим ребенком (например, гидроцефалией),
• последствиях «кесаревых» родов.

Признаки неправильного предлежания малыша

Даже если вы тщательно (и при этом осторожно) ощупаете свой живот, вы никак не определите, как именно разместился карапузик. Тазовое предлежание не отзывается маме ни болью, ни дискомфортом. Увидеть его может только гинеколог.

Например, бытует мнение, что при тазовом расположении младенца его сердце сравнительно сильно прослушивается в районе маминого пупка. А кроме того, матка возвышается над лобком выше нормы.

Гинеколог может провести влагалищное исследование. Если малыш лежит пяточками к «выходу», врач может нащупать их, или же копчик либо паховый сгиб. Наконец, есть еще УЗИ-кабинет, на котором не только догадаются, но и воочию увидят положение вашего проказника.

Как пройдут роды?

У вас на выбор два способа: кесарево сечение или обычные традиционные роды.

• строка вашей беременности,
• вашего возраста,
• перенесенных вами заболеваний,
• замеров таза,
• вида расположения малыша,
• веса карапуза, степени разгибания головки, его пола,
• данных анамнеза.

Вы можете рассчитывать на естественные роды при наличии:

• Солидного строка беременности (больше 37 недель).
• Сравнительно небольшого карапузика (от 2,5 до 3,5 кг).
• Нормальных размеров вашего таза.
• Ягодичного или смешанного положения крошки.
• Младенца женского пола.

• У вас ранний строк родов, крупный мальчик (или наоборот – меньше, чем 2,5 кг), узкий таз – в общем, все варианты из списка выше не касаются вашего случая.
• Узист говорит о переразгибании головки малыша.

В отдельных случаях роды, начавшиеся как обычные, оказываются опасными, и роженицу перевозят на кесарево. Это – экстренное сечение. Оно назначается, если доктор заметит:

• слабо протекающие роды,
• гипоксию ребенка,
• отслойку плаценты,
• выпадение пуповины либо ножек малыша,
• не открытие шейки матки при наличии схваток.

Роды при тазовом предлежании малыша могут пройти с осложнениями

На беременности поворот карапуза попой к «выходу» при его продольном лежании никак не сказывается. Чего нельзя сказать о родах.

На родовую деятельность мамы напрямую влияет малыш, который давит изнутри на родовые пути. В случае с тазовым размещением эта деятельность может быть ослабленной, ведь ножки будут давить в разы слабее крупной головки.

Даже если тельце и «проскочит», головка при родах может запрокинуться. Это опасно – малыш может травмироваться. Кроме головки, запрокинуться также могут ручки.
В таких родах иногда пережимается пуповина – головка прижимает ее к родовому каналу. Как результат, малыш недополучит кислорода, то есть в крохотном организме возникает кислородное голодание.

А можно ли «переместить» малыша правильно?

После сообщения врача о неправильном положении карапуза, некоторые женщины ночей не спят, пытаясь придумать, как можно помочь крошке. Помните! Если вам сообщили о тазовом предлежании на 20-22 неделе, спите спокойно: у крошки есть еще достаточно времени (и даже немного места) для того, чтобы перевернуться в нужную позу. До 32 недели включительно ваш маленький акробатик еще успеет повертеться, так что неправильное его лежание сейчас – это не приговор.

Впрочем, и после 32 недели паниковать не стоит. Во-первых, вам это вредно. А во-вторых, способы исправить ситуацию все же есть. Расспросите своего лечащего врача о специальных упражнениях для беременных. Регулярно делая их, вы можете «перекувыркнуть» своего малыша в правильную позу, которая не будет мешать родам.