Рабият Зайниддинова
Врач-неонатолог,
Научный Центр
здоровья детей РАМН
Что такое рефлекс?
Любой рефлекс представляет собой ответную реакцию на воздействие раздражителя из внешней или внутрен-ней среды организма. Звучит, казалось бы, несколько сложно, но попробуем разобраться. Любая перифериче-ская клеточка любого органа и любой ткани организма ребенка содержит рецептор, способный воспринимать раздражение. Рецептор передает полученную инфор-мацию далее - по чувствительным волокнам (отрост-кам) нервных клеток. Следующие звенья рефлектор-ной дуги - центральная часть - нервный центр, т.е. нервные клетки, воспринимающие возбуждение и пе-редающие его дальше. Здесь импульс встречают двига-тельные нервные клетки и они в ответ на этот импульс приводят мышцу в движение. Таким образом, по реф-лекторной дуге запускается и выполняется своего рода команда, определенное действие. Сама рефлекторная дуга - это совокупность образований нервной системы, участвующих в возникновении рефлекса.
По этому принципу рефлексы определяют жизне-деятельность организма любого человека, в том чис-ле и ребенка. Но в случае с безусловными, врожден-ными рефлексами их рефлекторная дуга заложена еще до рождения в конструкции нервной системы. Формирование же условных рефлексов происходит в течение всей жизни, на основе приобретаемого жиз-ненного опыта.
Приведем простой пример. Любопытный малыш заинтересовался еще не остывшей маминой чашкой. Прикосновение к горячему - и вот уже рефлекторно одергивается рука. Как это происходит? Информа-ция «горячо! опасно!» от рецептора, расположенного в коже, передается чувствительному нейрону, и далее по цепочке - двигательному нейрону, который «бу-дит» ту или иную мышцу. Рука ребенка одергивается. Такая простейшая цепочка называется рефлекторной дугой, и только при ее сохранности (т. е. при нормаль-ной работе всех ее компонентов) может реализоваться рефлекс. В качестве примера безусловного рефлекса можно привести реакцию ребенка первых месяцев жизни на легкое штриховое раздражение угла рта, в ответ малыш поворачивает голову к ис-точнику раздражения и открывает рот - так реализу-ется поисковый рефлекс.
Большинство рефлексов новорожденных отражает эволюционную и индивидуальную возрастную зре-лость ребенка, что позволяет доктору судить о функ-циональном состоянии организма малыша в целом и, в частности, состояние его нервной системы. Лишь некоторые из них имеют определенное значении для обеспечения жизнедеятельности, например, соса-тельный и верхний защитный рефлексы.
Что увидит доктор
Проводя осмотр новорожденного ребенка, педиатру необходимо удостовериться в сохранности некото-рых основных безусловных рефлексов - сосания, глотания, поискового рефлекса, верхнего защитного рефлекса, верхнего хватательного рефлекса. А детский невролог в 1 месяц проведет полный последовательный неврологический осмотр, чтобы убедиться в отсутствии поражений еще незрелой, но уже структурно сформировавшейся нервной системы новорож-денного.
Для начала доктор оценит внешний вид ребенка. Здоровый новорожденный имеет позу полуфлексии (ножки и ручки полусо-гнуты в коленях и локтях), что связано с физиологическим, то есть свойственным данному возрасту повышением тонуса мышц - сги-бателей рук и ног. При бодрствовании малыш совершает спонтан-ные движения - периодически сгибает и разгибает ножки, хао-тично машет ручками, реагирует на громкие звуки, яркий свет.
У недоношенных детишек снижены спонтанная двигательная активность (хаотичные движения рук и ног, реакция на свет, зву-ки) и мышечный тонус, а безусловные рефлексы (это все рефлек-сы новорожденного, о которых мы расскажем ниже), как правило, угнетены.
О каких же рефлексах идет речь и как они оцениваются? Основ-ные физиологические рефлексы делятся на оральные и спинальные. Рефлекторная дуга первых замыкается на уровне головного мозга, вторых - на уровне спинного мозга.
К оральным рефлексам относятся:
Сосательный - вложенную в рот соску или грудь матери малыш начинает активно сосать. Сохраняется в течение первого года жиз-ни, затем угасает.
Поисковый (рефлекс Куссмауля) - в ответ на легкое штриховое раздражение угла рта ребенок поворачивает голову к источнику раздражения и открывает рот. Угасает к 6-7-й неделе жизни.
Хоботковый - при легком и быстром ударе пальцем по губам ребенка губы выпячиваются в виде хоботка (происходит сокраще-ние круговой мышцы рта). Угасает к 2-3 месяцам.
Ладонно-ротовой (рефлекс Бабкина) - относится к смешанным, орально-спинальным рефлексам. При надавливании на обе ладо-ни, ближе к возвышению большого пальца, ребенок открывает рот, наклоняет голову, сгибает плечи и предплечья, как бы подтя-гиваясь к кулачкам. Ослабевает к 2 месяцам, угасает к 3 месяцам жизни.
Отсутствие или угнетение этих рефлексов говорит о поражении центральной нервной системы различного происхождения.
Необходимо отметить, что на выраженность этих рефлексов значительно влияет то, голоден или сыт малыш. Здоровый го-лодный ребенок будет реагировать активно, сначала в поисках источника раздражения области вокруг рта, а затем жадно схва-тывая соску или грудь матери. Сытый же малыш будет реагировать менее активно. Поэтому обязательно проинформируйте доктора о времени кормления крохи, а также о количестве принятой пищи.
Создаем условия
Чтобы визит прошел максимально информативно для специалиста и комфортно для ребенка, маме луч-ше заранее позаботиться о том, чтобы комната была прогрета не менее чем до 22-24°С, осмотр желательно проводить не раньше чем через полчаса после кормле-ния и при естественном освещении.
Верхний защитный рефлекс - при выкладывании на живот ребенок поворачивает голову в сторону, де-лает несколько качательных движений и пытается приподнять голову, восстанавливая таким образом свободный доступ воздуха в носовые пути. Сущность рефлекса заключается в предотвращении нарушения внешнего дыхания, для чего и происходит подъем го-ловки и изменение ее положения у новорожденного, лежащего на животе. Это один из важнейших реф-лексов, который, наравне с сосательным, поисковым и глотательным, обеспечивает крошечному человечку способ-ность к выживанию в новой для него среде. В норме защитный рефлекс выражен с первых часов жизни, у детей с поражением нервной системы сни-жен или отсутствует. Угасает к 1,5 месяцам жизни.
Рефлекс опоры, выпрямления и автоматической ходьбы - если малыша, держа за подмышки, припод-нять, то сначала ребенок сгибает ноги во всех суста-вах; при соприкосновении ног ребенка с опорой он выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых но-гах на полной стопе. Рефлекс опоры угасает к 3 ме-сяцам. Если при этом ребенка слегка наклонить впе-ред, то он делает шаговые движения по поверхности, не сопровождая их движениями рук (автоматическая походка новорожденного). Рефлекс автоматической походки физиологичен (нормален) до 1,5-месяцев. К 3 месяцам жизни эти реакции угасают, и только к концу первого года жизни появляется способность самостоятельно стоять и ходить. У детей с поражени-ем нервной системы автоматическая походка задер-живается (остается) надолго.
Рефлекс ползания (Бауэра) - если новорожденного положить на живот, то он начинает совершать ползаю-щие движения (спонтанное ползание), если при этом приставить ладонь к подошвам ребенка - он рефлекторно отталкивается от нее и ползает более активно. В норме данный рефлекс вызывается с 3-4-го дня до 3-4 месяцев жизни, затем - угасает.
Верхний хватательный рефлекс (Янишевского) и рефлекс подвешивания (Робинзона) - вложенные в руку малыша пальцы мамы или доктора ребенок захватывает, прочно удерживает и сжимает. Иногда схватывание вложенных в ладонь ребенка пальцев взрослого настолько сильное, что малыша можно при-поднять на вытянутых руках. Рефлекс физиологичен до 3-4 месяцев.
Нижний хватательный рефлекс (подошвенный, рефлекс Бабинского) - аналог верхнего хватательного рефлекса. Вызывается при надавливании большим пальцем на подошву у основания П-Ш пальцев стопы. Ребенок производит подошвенное сгибание пальцев ноги (прижимает пальчики к стопе); если же пальцем произвести штриховое раздражение подошвы по на-ружному краю стопы в направлении от пятки к паль-цам, то происходит тыльное разгибание большого пальца стопы и веерообразное расхождение II—V паль-цев. Угасает к 12 месяцам.
Рефлекс объятия (обхватывания, рефлекс Моро) -вызывается различными приемами. В частности, ударом рукой по пеленальному столу на расстоянии 15 см от головы ребенка или внезапным шумом. В от-вет на это сначала малыш разводит руки, разжимает пальцы кистей, выпрямляет согнутые ноги (1 фаза рефлекса). Через несколько секунд руки возвращают-ся в исходное положение, ребенок может обхватывать себя руками (2 фаза). В норме 1 и 2 фаза рефлекса в за-висимости от времени осмотра и состояния ребенка могут быть выраженными неодинаково. Вызывается с первых дней жизни, физиологичен до 4-5 месяцев.
Рефлекс Таланта - при проведении большим и ука-зательным пальцами вдоль позвоночника ребенка с двух сторон в направлении от шеи к копчику он ду-гообразно изгибает спину и голову в сторону раздра-жителя. Рефлекс вызывается с 5-6-го дня жизни и оста-ется в норме до 3-4 месяцев.
Рефлекс Переса - лежащему на животе ребенку проводят паль-цем от копчика к шее, слегка надавливая на остистые отростки позвонков. Ребенок поднимает голову, у него проявляется пояс-ничный лордоз (изгиб позвоночного столба вперед), он поднима-ет таз, сгибает руки и ноги. Иногда ребенок начинает кричать, наблюдаются мочеиспускание и дефекация. В норме отмечается до 3-4 месяцев. При поражении центральной нервной системы на-блюдается угнетение рефлекса. Обязательно проверяется невроло-гом наряду с другими спинальными автоматизмами.
Угнетение или отсутствие вышеописанных спинальных авто-матизмов является тревожным признаком, говорящим о возмож-ном поражении центральной нервной системы на уровне спин-ного мозга.
Позотонические рефлексы
Эти рефлексы характеризуют способность новорожденного ребенка адекватно перераспределять мышечный тонус в зависимости от из-менения положения тела. В норме они угасают по мере того, как ма-лыш самостоятельно овладевает основными двигательными навы-ками - способностью поднимать голову, сидеть, стоять, ходить.
Асимметричный шейный тонический рефлекс (Магнуса - Клей-на) - вызывается при пассивном повороте головы ребенка в сторону. Происходит разгибание рук и ног на стороне, к которой обращено лицо ребенка, и сгибание противоположных. Рука, к которой обра-щено лицо, выпрямляется, повышается тонус разгибателей плеча, предплечья, кисти - поза «фехтовальщика», а в мышцах руки, к которой обращен затылок, повышается тонус сгибателей.
Симметричные тонические шейные рефлексы - при пассивном сгибании головы новорожденного повышается мышечный тонус сгибателей в руках и разгибателей в ногах. При разгибании голо-вы наблюдается обратный эффект - разгибаются руки и сгибаются ноги. Асимметричные и симметричные шейные рефлексы наблю-даются у новорожденных постоянно. У недоношенных детей они слабо выражены.
Лабиринтный тонический рефлекс - в положении ребенка на животе нарастает тонус в сгибательных мышцах: голова приводит-ся к груди либо запрокидывается назад, спина выгибается, руки сгибаются и также приводятся к груди, кисти сжимаются в кулач-ки, ноги сгибаются во всех суставах и приводятся к животу. Через несколько минут эта поза сменяется плавательными движениями, переходящими в рефлекс спонтанного ползания.
Проверка рефлексов окончена. Ваш малыш выдержал один из своих первых маленьких экзаменов, и надеемся, что на «отлич-но». Однако, если выявлены настораживающие признаки (отсут-ствие, ослабление одного или нескольких рефлексов или, наобо-рот, их наличие в сроки, когда тот или иной рефлекс должен уже угаснуть), то врач предложит вам дополнительное обследование. Чаще всего - это ультразвуковое исследование головного мозга -эхоэнцефалография. Если изменения выявлены педиатром, то он назначает консультацию невролога, а тот, в свою очередь, дополни- тельные исследования. Если вас или доктора насторожили какие-то отклонения от нормы, то при следующем осмотре обратите особое внимание именно на эти нюансы. Помните, что ребенок в этом воз-расте меняется каждый день, и, как мы уже упоминали, проявле-ния рефлексов зависит от целого ряда условий (сытости, усталости и многих других), повторный осмотр обязательно должен состоять-ся спустя назначенное время - оно может быть различным в зави-симости от предполагаемого характера патологии - от нескольких дней до месяца, что поможет исключить имевшиеся подозрения или, при необходимости, провести своевременное лечение.
Внимательность и осторожность
Родителям самим не стоит проверять у малыша рефлексы - дей-ствия, предпринимаемые для этого (в частности для проверки рефлексов Таланта и Переса) могут вызывать резкий диском-форт и беспокойство малыша. И все же, если вы считаете ту или иную реакцию малыша настораживающей, обязательно ска-жите об этом доктору.
Правильно провести обследование и сделать соответствующие выводы может только врач, который при оценке ситуации и со-стояния малыша учитывает не только конкретные проявления, но и условия, в которых проводилось исследование, другие пока-затели состояния здоровья малыша, а также историю беременно-сти, родов и еще такого недолгого, но все же развития крохи.
При костной форме врожденной косолапости деформация стопы также очевидна с первого дня жизни, но никакие ручные попытки вывести стопу и придать ей правильное положение не дают эффекта.
Отсюда понятно, что лечение врожденной косолапости и нейрогенной косолапости во многом отличаются. Лечением костных форм косолапости занимаются ортопеды.
В заключение хочется подчеркнуть, что двигательные нарушения у новорожденных встречаются очень часто.
Безусловные рефлексы новорожденных
Врач, осматривающий новорожденного, обращает внимание на его безусловные рефлексы. Исследуя их, доктор получает важную информацию о деятельности центральной нервной системы и может оценить - норма это или отклонение от нормы.
Золотым правилом неврологии можно считать, что здоровый ребенок при рождении должен иметь полный набор физиологических рефлексов, которые исчезают к 3-4 месяцам. Патологией считается отсутствие их в период новорожденное™, а также задержка их обратного развития. Недопустимо стимулировать рефлексы новорожденного, особенно рефлекса автоматической ходьбы.
Расскажем об основных безусловных рефлексах новорожденных.
Поисковый рефлекс
Поглаживание в области угла рта вызывает у новорожденного опускание губы, облизывание рта и поворот головы в ту сторону, с которой проводится поглаживание. Надавливание на середину верхней губы вызывает рефлекторное приподнимание верхней губы кверху и разгибание головы. Прикосновение к середине нижней губы вызывает опускание губы, рот открывается, а голова ребенка производит сгибательное движение.
Поисковый рефлекс свидетельствует о сла5кенной работе глубоких структур мозга ребенка. Он безукоризненно вызывается у всех новорожденных и полностью должен исчезать к трехмесячному возрасту. Если этого не происходит, то требуется исключить патологию головного мозга.
Хоботковый рефлекс
Вызывается легким постукиванием пальцем по верхней губе ребенка - в ответ происходит складывание губ в виде хоботка.
В норме хоботковый рефлекс выявляется у всех здоровых новорожденных, и у всех он постепенно угасает к трехмесячному возрасту.
По аналогии с поисковым рефлексом, сохранение его у детей старше трехмесячного возраста является признаком возможной патологии головного мозга.
Сосательный рефлекс
Сосательный рефлекс имеется у всех здоровых новорожденных и является отражением зрелости ребенка. Строгая координация механизма сосания слагается из взаимодействия пяти пар черепно-мозговых нервов.
После кормления этот рефлекс в значительной мере ослабевает, а спустя полчаса-час начинает вновь оживляться.
При поражении головного мозга сосательный рефлекс снижается или совсем исчезает. Сосательный рефлекс снижается или даже исчезает при повреждении любого из черепных нервов, участвующих в акте сосания. . Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина
Этот забавный рефлекс вызывается так: нужно легко надавить большим пальцем на ладонь ребенка, и в ответ младенец поворачивает голову и открывает рот. После двух месяцев этот рефлекс снижается, а к трем - исчезает совсем.
Ладонно-ротовой рефлекс обычно в норме хорошо выражен и постоянен. Он снижается при некоторых повреждениях нервной системы, особенно при родовой травме шейного отдела спинного мозга.
Хватательный рефлекс
В ответ на прикосновение к ладони происходит сгибание пальцев и захватывание предмета в кулак.
Перед кормлением и во время еды хватательный рефлекс выражен значительно сильнее. В норме этот рефлекс хорошо вызывается у всех новорожденных.
Снижение хватательного рефлекса чаще всего отмечается на стороне поражения шейного отдела спинного мозга.
Рефлекс Робинсона
Иногда при вызывании этого рефлекса ребенок захватывает предмет или палец врача так крепко, что такого прицепившегося ребенка можно за палец поднять вверх. Таким образом, оказывается, что новорожденный, внешне кажущийся совершенно беспомощным существом, может развить в руках такую «мускульную силу», которая удерживает его тело в подвешенном состоянии.
В норме рефлекс Робинсона у всех новорожденных следует считать обязательным. К 3-4 месяцам жизни на основе этого безусловного рефлекса формируется целенаправленное захватывание игрушки, а хорошая выраженность этого рефлекса в дальнейшем способствует более быстрому развитию тонкой ручной умелости.
Нижний хватательный рефлекс
Этот рефлекс вызывается легким нажатием кончиков пальцев на переднюю часть подошвы новорожденного, в ответ на это ребенок сгибает пальцы ног. У здоровых детей этот рефлекс сохраняется до 12-14 месяцев жизни.
Невозможность вызвать этот рефлекс возникает при поражении спинного мозга на поясничном уровне.
Рефлекс охватывания Моро
Вызывается этот рефлекс так: если неожиданно хлопнуть двумя руками с обеих сторон возле лежащего ребенка, то он раскидывает полусогнутые в локтях руки и растопыривает пальцы, а затем следует движение рук в обратную сторону.
В норме рефлекс Моро сохраняется до 3-4 месяцев. У всех здоровых новорожденных рефлекс Моро вызывается достаточно хорошо и всегда одинаково в обеих руках. При вялом парезе руки рефлекс снижается или вовсе отсутствует на стороне поражения, что свидетельствует о том, что во время родов был травмирован спинной мозг в шейном отделе.
Рефлекс Переза
Для того чтобы вызвать этот рефлекс, врач укладывает ребенка на свою ладонь лицом вниз. Затем, слегка надавливая, проводит пальцем по позвоночнику ребенка снизу вверх от копчика до шеи. В ответ на это позвоночник прогибается, происходит разгибание рук и ног, голова поднимается. Проверка этого рефлекса дает врачу информацию о функционировании спинного мозга на всем его протяжении. Нередко это неприятно ребенку, и он реагирует плачем. В норме рефлекс Переза хорошо выражен в течение первого месяца жизни новорожденного, постепенно ослабевает и совсем исчезает к исходу третьего месяца.
У новорожденных с родовым повреждением шейного отдела спинного мозга отсутствует поднимание головы, то есть рефлекс Переза получается как бы «обезглавленным».
Рефлекс опоры
Рефлекс опоры очень важен для оценки состояния центральной нервной системы новорожденного. В норме рефлекс выглядит так: если взять новорожденного под мышки, то он рефлекторно сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. В то же время, если его поставить к опоре, он разгибает ноги и плотно всей стопой упирается о поверхность стола и так «стоит» до 10 секунд.
В норме рефлекс опоры постоянен, хорошо выражен и постепенно исчезает к 4-5-неделыюму возрасту. При травме нервной системы ребенок может опираться на носочки, иногда даже с перекрестом ног, что указывает па поражение двигательного (пирамидального) пути, идущего от коры головного мозга к спинному.
Рефлекс автоматической ходьбы, или шаговый рефлекс
При опоре па стопы во время легкого наклона тела кпереди ребенок делает шаговые движения. Этот рефлекс в норме хорошо вызывается у всех новорожденных и исчезает к 2 месяцам жизни. Оценка рефлекса автоматической ходьбы очень важна для врача, так как помогает выявить место поражения нервной системы и ее степень.
Тревожными признаками являются отсутствие рефлекса автоматической ходьбы или ходьба на «цыпочках» с перекрестом ног.
Рефлекс ползания по Бауэру
Этот рефлекс вызывается так: к стопам новорожденного, уложенного на живот, приставляется рука, в ответ на это ребенок начинает выполнять движения ползанья. Этот рефлекс в норме вызывается у всех новорожденных и сохраняется до 4 месяцев, а затем угасает. Оценка рефлекса имеет большое диагностическое значение для врача.
Защитный рефлекс
Суть рефлекса заключается в том, что уложенный на живот новорожденный быстро поворачивает голову в сторону и пытается ее приподнять, как бы обеспечивая себе возможность дышать. Этот рефлекс выражен с первого дня жизни у всех без исключения здоровых новорожденных. Снижение или исчезновение этого рефлекса может быть либо при особо сильном поражении верхних шейных сегментов спинного мозга, либо при патологии головного мозга.
Оценка защитного рефлекса поможет врачу своевременно выявить патологию нервной системы у новорожденного.
Рефлекс отдергивания ноги
Этот рефлекс"вызывается так: если поочередно осторожно уколоть каждую подошву ребенка иглой, то происходит сгибание ноги во всех суставах.
Рефлекс должен вызываться одинаково с обеих сторон. Отсутствие рефлекса свидетельствует о повреждении нижних отделов спинного мозга ребенка.
Шейно-тонические рефлексы
Кроме этих рефлексов, врач оценивает еще одну группу рефлексов - это так называемые шейно-тонические или позотонические рефлексы, обеспечивающие фиксацию и положение тела в покое и при движении.
Эти рефлексы в норме исчезают в первые 2-3 месяца. Задержка обратного развития тонических рефлексов (свыше 4 месяцев) свидетельствует о поражении центральной нервной системы новорожденного. Сохраняющиеся тонические рефлексы препятствуют дальнейшему развитию движений ребенка, формированию тонкой моторики.
Так по мере угасания безусловных и шейно-тонических рефлексов ребенок начинает удерживать голову, сидеть, стоять, ходить и осуществлять другие произвольные движения.
Повреждения нервной системы у новорожденных
Повреждения нервной системы у новорожденных могут возникать как внутриутробно (пренатально), так и во время родов (интранатально). Если вредные факторы действовали на ребенка на эмбриональной стадии внутриутробного развития, возникают тяжелые, часто несовместимые с жизнью пороки. Повреждающие влияния после 8 недель беременности уже не могут вызвать грубых уродств, но иногда проявляются небольшими отклонениями в формировании ребенка - стигмами дисэмбриогенеза.
Если же повреждающее воздействие было оказано на ребенка после 28 недель внутриутробного развития, то у ребенка никаких пороков не будет, но может возникнуть какое-либо заболевание у нормально сформированного ребенка. Очень трудно выделить воздействие вредного фактора раздельно в каждый из этих периодов. Поэтому чаще говорят о воздействии вредного фактора в целом в перинатальный период. А патология нервной системы этого периода называется перинатальное поражение центральной нервной системы.
Неблагоприятное влияние на ребенка могут оказать различные острые или хронические заболевания матери, работа на вредных химических производствах или работа, связанная с различными излучениями, а также вредные привычки родителей - курение, алголизм, наркомания.
На растущем в утробе матери ребенке могут неблагоприятно сказываться тяжелые токсикозы беременности, патология детского места - плаценты, проникновение инфекции в матку. Роды являются очень важным событием для ребенке. Особенно большие испытания приходятся на долю младенца, если роды происходят преждевременно (недоношенность) или стремительно, если возникает родовая слабость, рано разрывается плодный пузырь и истекают воды, когда малыш очень крупный и ему помогают родиться специальными приемами, щипцами или вакуум-экстрактором.
Основными причинами повреждения центральной нервной системы (ЦНС) наиболее часто являются - гипоксия, кислородное голодание различной природы и внутричерепная родовая травма, реже -внутриутробные инфекции, гемолитическая болезнь новорожденных, пороки развития головного и спинного мозга, наследственно обусловленные нарушения обмена веществ, хромосомная патология.
Гипоксия занимает первое место среди причин повреждения ЦНС, в таких случаях врачи говорят о гипоксически-ишемическом поражении ЦНС у новорожденных.
Гипоксия плода и новорожденного - это сложный патологический процесс, при котором уменьшается или совсем прекращается доступ кислорода в организм ребенка (асфиксия). Асфиксия может быть однократной или повторяться, различной по продолжительности, в результате чего в организме накапливается углекислота и другие недоокисленные продукты обмена, повреждающие в первую очередь центральную нервную систему.
При кратковременной гипоксии в нервной системе плода и новорожденного возникают лишь небольшие нарушения мозгового кровообращения с развитием функциональных, обратимых расстройств. Длительно и неоднократно возникающие гипоксические состояния могут приводить к резким нарушениям мозгового кровообращения и даже к гибели нервных клеток.
Такое повреждение нервной системы новорожденного подтверждается не только клинически, но и с помощью ультразвукового допплерографического исследования мозгового кровотока (УЗДГ), ультразвукового исследования головного мозга - нейросонографип (НСГ), компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса (ЯМР).
На втором месте среди причин повреждения ЦНС у плода и новорожденного стоит родовая травма. Истинное значение, смысл родовой травмы - это повреждение новорожденного ребенка, вызванное механическим воздействием непосредственно на плод во время родов.
Среди разнообразия родовых травм в процессе рождения младенца наибольшую нагрузку испытывает шея ребенка, следствием чего являются различные повреждения шейного отдела позвоночника, особенно межпозвоночные суставы и место соединения первого шейного позвонка и затылочной кости (атланто-заты-лочное сочленение).
Могут быть сдвиги (дислокации), подвывихи и вывихи в суставах. При этом нарушается кровоток в важных артериях, снабжающих кровью спинной и головной мозг.
Функционирование мозга в значительной степени зависит от состояния мозгового кровоснабжения.
Часто первопричиной подобных травм является слабость родовой деятельности у женщины. В таких случаях вынужденно применяемая родостимуляция меняет механизм прохождения плода через родовые пути. При таких стимулированных родах ребенок появляется на свет не постепенно, приспосабливаясь к родовым путям, а быстро, что создает условия для смещения позвонков, растяжения и разрыва связок, вывихов, нарушается мозговой кровоток.
Травматические повреждения ЦНС во время родов наиболее часто возникают при несоответствии величины ребенка размерам таза матери, при неправильном положении плода, при родах в тазовом предлежании, когда рождаются недоношенные, маловесные дети и, наоборот, дети с большой массой тела, большими размерами, так как в этих случаях используются различные ручные родовспомогательные приемы.
Обсуждая причины травматических поражений ЦНС, отдельно следует остановиться на родах с использованием наложения акушерских щипцов. Дело в том, что даже при безукоризненном выполнении наложения на головку щипцов далее следует интенсивная тяга за голову, особенно при попытке помочь рождению плечиков и туловища. При этом вся та сила, с которой происходит вытягивание головки, передается туловищу через шею. Для шеи такая огромная нагрузка необычно велика, именно поэтому при извлечении младенца при помощи щипцов наряду с патологией головного мозга возникают повреждения шейного участка спинного мозга. Особого внимания заслуживает вопрос о повреждениях ребенка, возникающих при операции кесарева сечения. Почему же это происходит? В самом деле, нетрудно понять травмирование ребенка в результате прохождения его через родовые пути. Почему же операция кесарева сечения, призванная как раз обойти эти пути и свести к минимуму возможность родовой травмы, заканчивается родовой травмой? Откуда же при кесаревом сечении возникают подобные травмы? Дело в том, что поперечный разрез при кесаревом сечении в нижнем сегменте матки теоретически должен бы соответствовать наибольшему диаметру головки и плечиков. Однако получаемая при таком разрезе длина окружности равна 24-26 см, тогда как окружность головки среднего ребенка - 34-35 см. Поэтому извлечение головы и особенно плечиков ребенка потягиванием за голову при недостаточном разрезе матки неизбежно приводит к травме шейного отдела позвоночника. Именно поэтому наиболее распространенной причиной родовых травм является сочетание гипоксии и повреждений шейного отдела позвоночника и находящегося в нем спинного мозга.
В таких случаях говорят о гипоксически-травматическом поражении ЦНС у новорожденных детей. При родовой травме нередко возникают нарушения мозгового кровообращения вплоть до кровоизлияний. Чаще это мелкие внутримозговые кровоизлияния в полости желудочков мозга или внутричерепные кровоизлияния между мозговыми оболочками (эпидуральные, субдуральные, субарахноидальиые). В этих ситуациях врач диагностирует гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС у новорожденных детей.
При рождении младенца с поражением ЦНС состояние может быть тяжелым. Это острый период болезни (до 1 месяца), затем следует ранний восстановительный (до 4 месяцев) и далее - поздний восстановительный.
Важное значение для назначения наиболее эффективного лечения патологии ЦНС у новорожденных имеет определение ведущего комплекса признаков болезни - неврологического синдрома. Рассмотрим основные синдромы патологии ЦНС.
Основные синдромы патологии ЦНС
Гипертензионно-гидроцефальный синдром
При обследовании больного младенца определяется расширение желудочковой системы головного мозга, выявляемое с помощью УЗИ головного мозга, и регистрируется повышение внутричерепного давления (поданным эхо-энцефалографии). Внешне в тяжелых случаях при данном синдроме отмечается непропорциональное увеличение размеров мозговой части черепа, иногда асимметрия головы в случае одностороннего патологического процесса, расхождение черепных швов (более 5 мм), расширение и усиление венозного рисунка на волосистой части головы, истончение кожи на висках.
При гипертензионно-гидроцефальном синдроме может преобладать либо гидроцефалия, проявляющаяся расширением желудочковой системы головного мозга, либо гипертензионный синдром с повышением внутричерепного давления. При преобладании повышенного внутричерепного давления ребенок беспокоен, легко возбудим, раздражителен, часто громко кричит, сон чуткий, ребенок часто просыпается. При преобладании гидроцефального синдрома дети малоактивны, отмечаются вялость и сонливость, иногда задержка развития. Нередко при повышении внутричерепного давления дети таращат глазки, периодически появляется симптом Грефе (белая полоска между зрачком и верхним веком), а в тяжелых случаях может отмечаться симптом «заходящего солнца», когда радужная оболочка глаза, как заходящее солнце, наполовину погружена под нижним веком; иногда появляется сходящееся косоглазие, малыш часто запрокидывает голову назад. Мышечный тонус может быть как пониженным, так и повышенным, особенно в мышцах ног, что проявляется тем, что при опоре он встает на «цыпочки», а при попытке ходьбы - перекрещивает ножки.
Прогрессирование гидроцефального синдрома проявляется усилением мышечного тонуса, особенно в ногах, при этом рефлексы опоры, автоматической ходьбы и ползания снижены. В случаях тяжелой прогрессирующей гидроцефалии могут возникать судороги.
Синдром двигательных нарушений
Синдром двигательных нарушений диагноетируется у большинства детей с перинатальной патологией ЦНС. Двигательные расстройства связаны с нарушением нервной регуляции мышц в сочетании с повышением или понижением мышечного тонуса. Все зависит от степени (выраженности) и уровня поражения нервной системы.
При постановке диагноза врач должен решить несколько очень важных вопросов, главный из которых: что это - патология головного мозга или патология спинного мозга? Это принципиально важно, поскольку подход к лечению этих состояний различен.
Во-вторых, очень важна оценка мышечного тонуса в различных группах мышц. Врач пользуется специальными приемами для выявления снижения или повышения тонуса мышц, для того чтобы правильно выбрать лечение.
Нарушения повышенного тонуса в различных группах приводит к запаздыванию появления новых двигательных навыков у ребенка.
При повышении мышечного тонуса в руках задерживается развитие хватательной способности рук. Это проявляется тем, что ребенок поздно берет игрушку и захватывает ее всей кистью, тонкие движения пальцами формируются медленно и требуют дополнительных тренировочных занятий с ребенком.
При повышении мышечного тонуса в нижних конечностях ребенок позднее встает на ножки, при этом опирается преимущественно на передние отделы стоп, как бы «стоит на цыпочках», в тяжелых случаях происходит перекрест нижних конечностей на уровне голеней, что препятствует формированию ходьбы. У большинства детей со временем и благодаря лечению удается добиться снижения мышечного тонуса в ножках, и ребенок начинает хорошо ходить. Как память о повышенном тонусе мышц может остаться высокий свод стопы, что затрудняет подбор обуви. Синдром вегетативно-висцеральных дисфункций
Этот синдром проявляется следующим образом: мраморность кожи, обусловленная кровеносными сосудами, нарушение терморегуляции со склонностью к беспричинному понижению или повышению температуры тела, желудочно-кишечные расстройства - срыгивание, реже рвота, склонность к запорам или к неустойчивому стулу, недостаточная прибавка в весе. Все эти симптомы чаще всего сочетаются с гипертензионно-гидроцефальным синдромом и связаны с нарушением кровоснабжения задних отделов мозга, в которых расположены все главные центры вегетативной нервной системы, обеспечивающей руководство важнейшими жизнеобеспечивающими системами - сердечно-сосудистой, пищеварительной, терморегуляционной и пр.
Судорожный синдром
Склонность к судорожным реакциям в период новорожденности и в первые месяцы жизни ребенка обусловлена незрелостью мозга. Судороги возникают только в случаях распространения или развития болезненного процесса в коре головного мозга и имеют множество самых разных причин, которые должен выявить врач. Для этого нередко требуется проведение инструментального исследования работы мозга (ЭЭГ), его кровообращения (допплерография) и анатомических структур (УЗИ мозга, компьютерная томография, ЯМР, НСГ), биохимических исследований. Судороги у ребенка могут проявляться по-разному: они могут быть генерализованными, захватывающими все тело, и локализованными - только в какой-то определенной группе мышц. Судороги различны и по характеру: они могут быть тоническими, когда ребенок как бы вытягивается и застывает на короткое время в определенной позе, а также клоническими, при которых происходит подергивание конечностей, а иногда и всего туловища, так что ребенок во время судорог может получить травму.
Существует множество вариантов проявлений судорог, которые выявляет врач-невропатолог по рассказу и описанию поведения ребенка внимательными родите- лями. Правильная постановка диагноза, то есть определение причины возникновения судорогу ребенка, чрезвычайно важна, так как от этого зависит своевременное назначение эффективного лечения.
Необходимо знать и понимать, что судороги у ребенка в период новорожденно-сти, если на них вовремя не обратить серьезного внимания, могут стать началом эпилепсии в будущем.
Симптомы, с которыми следует обращаться к детскому неврологу
Подводя итог всему сказанному, кратко перечислим основные отклонения в состоянии здоровья детей, с которыми необходимо обратиться к детскому неврологу:
Если ребенок вяло сосет грудь, делает перерывы, устает при этом. Отмечается поперхивание, вытекание молока через нос; если у ребенка слабый крик, а голос имеет гнусавый оттенок; если новорожденный часто срыгивает, недостаточно прибавляет в весе; если ребенок малоактивный, вялый или, напротив, слишком беспокойный и это беспокойство усиливается даже при незначительных изменениях окружающей среды; если у ребенка имеется дрожание подбородка, а также верхних или нижних конечностей, особенно при плаче; если ребенок часто беспричинно вздрагивает, с трудом засыпает, при этом сон поверхностный, короткий по времени; если ребенок постоянно запрокидывает голову, лежа на боку; если отмечается слишком быстрый или, наоборот, медленный рост окружности головы; если снижена двигательная активность ребенка, если он очень вялый, а мышцы дряблые (низкий тонус мышц), или, наоборот, ребенок как бы скован в движениях (высокий тонус мышц), так что даже затруднено пеленание; если какая-то одна из конечностей (рука или нога) менее активна в движениях или находится в необычной позе (косолапость); если ребенок косит глазами или таращит глазки, периодически видна белая полоска склеры; если младенец постоянно пытается поворачивать голову только в одну сторону (кривошея); если ограничено разведение бедер, или, наоборот, ребенок лежит в позе лягушки с бедрами, разведенными на 180 градусов; если ребенок рожден путем кесарева сечения или в тазовом предлежании, если в родах применялись акушерские щипцы, если младенец родился недоношенным или с крупным весом, если отмечалось обвитие пуповины, если у ребенка в родительном доме были судороги.
Точная диагностика и своевременное и правильно назначенное лечение патологии нервной системы чрезвычайно важны. Поражения нервной системы могут быть выражены в разной степени: у одних детей с рождения они очень выражены, у других даже сильные нарушения постепенно убывают, однако исчезают не полностью, и на долгие годы остаются негрубые проявления - это так называемые остаточные явления.
Поздние проявления родовой травмы
Бывают и такие случаи, когда при рождении у ребенка были минимальные нарушения, либо вообще никто их не заметил, но спустя время, иногда годы, под влиянием тех или иных нагрузок: физических, умственных, эмоциональных - эти неврологические нарушения проявляются с разной степенью выраженности. Это так называемые поздние, или отсроченные, проявления родовой травмы. Детские неврологи в повседневной практике имеют дело чаще всего с такими больными.
Какими признаками проявляются эти последствия?
У большинства детей с поздними проявлениями обнаруживается выраженное снижение мышечного тонуса. Таким детям приписывается «врожденная гибкость», которая нередко используется в занятиях спортом, гимнастикой и даже поощряется. Однако, к разочарованию многих, следует сказать, что необычайная гибкость - это не норма, а, к сожалению, патология. Эти дети легко складывают ноги в позу «лягушки», без труда делают шпагат. Нередко таких детей с радостью принимают в секции художественной или спортивной гимнастики, в хореографические кружки. Но большинство из них не выносят больших нагрузок и в конце концов отчисляются. Однако этих занятий оказывается достаточно, чтобы сформировалась патология позвоночника - сколиоз. Таких детишек нетрудно узнать: у них часто отчетливо выявляется защитное напряжение шейно-затылочных мышц, нередко имеется легкая кривошея, лопатки торчат, подобно крыльям, так называемые «крыловидные лопатки», они могут стоять на разных уровнях, как и плечи. В профиль видно, что у ребенка вялая осанка, сутулая спина.
К 10-15 годам у некоторых детей с признаками травмы шейного отдела позвоночника в периоде новорожденное развиваются типичные признаки раннего шейного остеохондроза, наиболее характерным признаком которого у детей являются головные боли. Особенность головных болей при щейном остеохондрозе у детей заключается в том, что несмотря на их разную интенсивность боли локализуются в шейно-затылочиой области. По мере взросления боли нередко становятся более выраженными с одной стороны и, начинаясь в затылочной области, распространяются ко лбу и вискам, иногда отдают в глаз или ухо, усиливаются при поворотах головы, так что может даже произойти кратковременная потеря сознания.
Поскольку высший аналитический центр - кора головного мозга - у ребенка первых месяцев жизни еще не способна функционировать в объеме, достаточном для автономного существования в окружающей среде, природа подстраховывает маленького человека, при помощи так называемых безусловных рефлексов. Безусловные рефлексы - простейшие "автоматические" действия, контролируемые более примитивными центрами головного и спинного мозга. Одни рефлексы у новорожденных имеются уже на момент рождения, другие развиваются несколько позже. Различны безусловные рефлексы новорожденных и по продолжительности своего существования: одни из них сохраняются у человека на протяжении всей жизни, другие носят преходящий (транзиторный) характер. Еще больше безусловные рефлексы отличаются друг от друга по свои задачам и проявлениям - но биологический смысл их всегда универсален: защищая жизненно важные органы и позволяя приспособиться к условиям окружающей среды, они, по сути дела, обеспечивают выживание человеческого существа на разных этапах его жизни.
Безусловные рефлексы, как, например, роговичный (проявляется "экстренным" миганием века даже при очень легком касании роговицы глаза) носят ярко выраженный защитный характер и потому проявляются уже у новорожденного ребенка, а сохраняются на протяжении всей жизни человека. То же самое, в принципе, можно сказать и о конъюнктивальном, глоточном и некоторых других рефлексах новорожденных. Пожизненно сохраняется и глотательный рефлекс - так же как и сухожильные рефлексы, методика "молоточковой" проверки которых хорошо знакома взрослым людям, бывавшим на приеме у невропатолога.
Другие безусловные рефлексы новорожденных, мудрено именуемые двигательными сегментарным и надсегментарными позотоническими автоматизмами, сохраняются лишь на протяжении нескольких месяцев.
О них стоит поговорить поподробнее - поскольку родителям не раз и не два доведется увидеть, как детский невропатолог или педиатр проводят их оценку.
Среди двигательных сегментарных рефлексов выделяют особую группу - т.н. оральные автоматизмы новорожденных. Оральные - это значит "ротовые". Сегменты ствола мозга, отвечающие за их появление, по сути дела, обеспечивают малыша возможностью принятия пищи.
Рефлекс, именуемый сосательным, проявляется у ребенка в ответ на любое значимое раздражение ротовой полости - будь то помещение в нее соска груди матери, соски-пустышки, медицинского шпателя и т.п. Малыш тут же приступает к ртимичным сосательным движениям. Этот важнейший рефлекс присутствует уже у новорожденного (для недоношенных детей он является критерием зрелости) и сохраняется обычно весь первый год жизни.
Хоботковый рефлекс - выпячивание губ малыша в виде своеобразного "хоботка" в ответ на быстрое отрывистое прикосновение к ним пальцев взрослого. Рефлекс обусловлен автоматическим сокращением круговой мышцы рта ребенка - одного из важнейших "сосательных" мускулов. Обычно хоботковый рефлекс сохраняется в течение первых 2-3 месяцев жизни, затем угасает.
Поисковый рефлекс Куссмауля - еще один оральный автоматизм, свойственный новорожденным. Осторожное, нежное поглаживание пальцем взрослого области угла рта малыша, последний начинает активно "искать" материнскую грудь: при этом нижняя губа опускается, "тянется" в сторону раздражителя, туда же отклоняется и язык малыша. Важный момент: при проверке этого рефлекса не стоит прикасаться к губам ребенка (получите хоботковый рефлекс:). И еще: раздражение области угла рта действительно должно быть легчайшим - если малыш ощутит хотя дискофорт, то вместо демонстрации поискового рефлекса, он отвернет голову в противоположную сторону и немедленно выскажет свое неудовольствие Вашими манипуляциями в частности и Вашим присутствием в мире вообще:) Рефлекс Куссмауля обычно сохраняется в первые 3-5 месяцев жизни, но иногда может "работать" и дольше.
Последний из основных оральных автоматизмов - ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. Суть его заключается в следующем: умеренное надавливание на ладони малыша подушечками пальцев рук взрослого вызывает открывание рта ребенка и движение его головы вперед, по направлению к проверяющему. Как и поисковый автоматизм Куссмауля, рефлекс Бабкина особенно хорошо выражен перед кормлением ребенка - т.е. когда он совершенно не против, говоря словами Винни-Пуха, "немного подкрепиться". Автоматизм Бабкина - один из древнейших механизмов выживания, свойственных новорожденному человеку: в таком раннем возрасте руки малыша снабжены лишь одной из бесчисленного множества возможных функцией - помогать всему организму искать пропитание. Обычно этот рефлекс хорошо выражен до двухмесячного возраста, затем он начинает относительно быстро угасать. Ослабление или асимметрия этого рефлекса у новорожденных, равно как и сохранение его у детей старше 2-3 месяцев жизни может говорить о возможной патологии его нервной системы - это значит, что малыша следует непременно показать опытному детскому невропатологу. Впрочем, такого рода "сигнальные" функции имеются практически у всех безусловных рефлексов, свойственных маленьким детям - и именно поэтому мы сочли нужным написать для родителей данную заметку.
Следующая группа безусловных рефлексов новорожденных и грудных детей - это так называемые спинальные двигательные автоматизмы. Они не менее разнообразны, чем оральные, и, пожалуй, не менее важны для выживания малыша во внешней среде.
К спинальным двигательным автоматизмам относится защитный рефлекс новорожденного . Попробуйте выложить ребенка на живот - и он тут же "автоматически" повернет голову в сторону. Биологический смысл этого рефлекса понятен и без долгих объяснений - он позволяет малышу дышать даже в таком недобном положении, как позиция "ничком". Рефлекс обычно присутствует уже в первые часы жизни.
Рефлекс ползания Бауэра - еще один спинальный автоматизм, присутствующий у ребенка с первых суток жизни. Будучи выложенным на живот и почувствовав приставленные к его подошвам ладони взрослого, малыш постарается оттолкнуться от них, как от опоры. И продвинется вперед. Некоторые новорожденные стремятся осуществить ползательные движения и без опоры - это так называемое спонтанное рефлекторное ползание. В норме как рефлекс Бауэра, так и спонтанное ползание могут существовать до 4 месяцев жизни, после чего угасают.
Рефлексы опоры и автоматической ходьбы также представляют собой запрограммированные двигательные акты, контролируемые спинным мозгом. Если придать телу новорожденного вертикальное положение и обеспечить соприкосновение подошв его стоп с горизонтальной твердой поверхностью, то малыш выпрямит ножки и будет "стоять" (с поддержкой, разумеется - неспособность стоять самостоятельно, именуемая физиологической астазией-абазией, сохраняется у детей вплоть до возраста 8-12 месяцев). Если же "стоящего" таким образом новорожденного несколько наклонить вперед, сместив центр тяжести тела, то малыш тут же начинает "переступать" ножками - это и есть автоматическая ходьба. При ее осуществлении многие дети перекрещивают ножки на уровне нижних третей голеней - пугаться этого не следует: несколько повышенный тонус приводящих мышц бедра в первые 1,5 месяца жизни вполне физиологичен.
Хватательный рефлекс и рефлекс Робинсона - автоматизмы, биологическая суть которых заключается в поддержании неразрывной связи с матерью (в самом прямом понимании этого термина). Хорошее развитие этого рефлекса у приматов позволяет детенышам крепко держаться за материнскую шерсть в то время, когда самка передвигается. Унаследовав от своих эволюционных предшественников эти автоматизмы, новорожденный человек бессознательно сжимает пальцы ладоней, если в таковые что-либо вкладывается. Иногда такой захват бывает настолько крепким, что малыша, ухватившегося за предложенные пальцы взрослого, вполне можно поднять в воздух (рефлекс Робинсона). Хватательный рефлекс считается физиологичными вплоть до 4 месячного возраста - дальше он исчезает, а на смену ему приходит произвольное, вполне сознательное захватывание предметов руками.
Рефлекс Галанта выражается в изгибании спинки новорожденного в ответ на тактильное раздражение его кожи в так называемой паравертебральной области - т.е. отступив на 1-1,5 см от длинной оси позвоночника. Малыш при этом выгибает спину, образуя дугу, открытую в сторону раздражителя. Этот рефлекс обычно сохраняется до 3-4 месяцев жизни.
Значительно более неприятной для ребенка бывает оценка другого, несколько схожего с рефлексом Галанта, спинального автоматизма - рефлекса Переза. Проверяя этот рефлекс, врач с легким нажимом проводит подущечкой пальца по коже прямо над остистыми отростками позвоночника малыша. Обычно в ответ на такое раздражение ребенок разгибает туловище, сгибает руки и ноги, поднимает голову и... плачет. Учитывая резко отрицательную эмоциональную реакцию малыша, проверку этого, к сожалению, довольно информативного для оценки нервной системы ребенка, рефлекса врач обычно осуществляет в последнюю очередь.
Рефлекс Моро - последний из рассматриваемых в этой заметке спинальных автоматизмов - может быть вызван у малыша первых месяцев жизни разными способами: хлопком ладонями по поверхности, на которой лежит ребенок, произведенным одновременно на расстоянии 15 см справа и слева от его головки; внезапным пассивным разгибанием ножек лежащего ребенка; приподниманием нижней половины его туловища за выпрямленные ноги. Реакция малыша на эти раздражения протекает в две фазы: сначала ребенок резко отводит ручки в стороны, одновременно раскрывая кулачки, затем - как бы охватывает себя руками.
Дети первого года жизни обладают и так называемыми надсегментраными позотоническими автоматизмами. Последние подразделяются на миелэнцефальныые (контролируемые продолговатым мозгом)и мезенцефальные (управляемые центрами среднего мозга). Впрочем, думается, что такие детали врядли будут интересны нашим читателям, потому сразу перейдем к описанию надсегментарных рефлексов - актов, своевременное появление и угасание которых чрезвычайно важно для последующего овладения малышом такими основополагающими моторными умениями как сидение, стояние, ползание и хождение. Итак,
Симметричный шейный тонический рефлекс заключается в сгибании ручек и разгибании ножек малыша при пассивном сгибании его головки (мягком приведении подбородка к груди). Рефлекс же, название которого отличается от вышеупомянутого всего лишь на одну-единственную букву (асимметричный шейный тонический) проверяется и выглядит совершенно иначе: если поврнуть головку лежащего на спине малыша в сторону (так, что бы подбородок ребенка оказался на уровне плеча), то маленький человек разогнет ручку и ножку, к которым обращено его лицо, и согнет противоположные руку и ногу.
В норме мышечный тонус у малыша, лежащего на спине, существенно отличается от тонуса, наблюдающегося в положении на животе. Причиной этого является еще один надсегментарный позотонический автоматизм - лабиринтный тонический рефлекс. Именно он "заставляет" максимально "работать" мускулы-сгибатели, когда малыш лежит на животе и "тренирует" мышцы-разгибатели, когда их хозяин лежит на спине.
И оба шейных рефлекса, и лабиринтный рефлекс имеются у детей уже в периоде новорожденности, а угасают обычно к началу третьего месяца жизни. Впрочем, у детей, родившихся недоношенными, эти миелэнцефальные рефлексы могут сохраняться и несколько дольше. Однако во втором полугодии жизни данные автоматизмы непременно должны редуцироваться - иначе у малыша будет иметь место задержка развития моторных навыков.
По мере того, как рефлексы, контролируемые продолговатым мозгом, угасают, у малыша начинают проявляться мезенцефальные автоматизмы - так называемые цепные симметричные рефлексы. Главный эффект этих безусловно-рефлекторных актов, контролируемых уже не продолговатым, а средним мозгом - выпрямление туловища при изменениях положения головы в пространстве и адекватная установка рук, ног, таза.
Шейная выпрямляющая реакция представляет собой последующий поворот туловища в сторону, куда прежде повернулась голова малыша. Функционирование этого автоматизма помогает ребенку научиться двигательному умению, столь радующему родителей - повороту со спины на бок. В возрасте 6-8 месяцев на смену этому простому автоматизму приходит другой - выпрямляющий рефлекс туловища. После поворота головы в сторону, малыш, следуя командам своего среднего мозга, поворачивает в ту же сторону плечевой пояс, туловище, а затем и таз. Такая ротация тела вокруг продольной оси является абсолютным условием для овладения поворотами со спины на живот и с живота на спину, навыками самостоятельного усаживания, вставания и т.д. С каждым прожитым месяцем выпрямляющие реакции малыша усложняются, видоизменяясь в сложные произвольные двигательные акты.
К мезэнцефальным надсегментарным автоматизмам относятся и защитная реакция рук, и рефлекс Ландау. Первая проявляется в различных движениях ручек (вытягивании вперед, разведении и т.д.) в ответ на изменение положения тела ребенка в пространстве. Второй легко проверить, придав ребенку "положение пловца" - поднимите малыша в воздух так, чтобы его лицо смотрело вниз, и он тут же поднимет голову, а затем и выпрямит (или даже выгнет) спину, а также разогнет ноги и руки.
Разговор о безусловных рефлексах новорожденных и грудных детей можно продолжать долго - но, думается, что и вышеприведенной информации вполне достаточно для того, чтобы родителям стало ясно: заложенная в генах программа моторного развития малыша первого года жизни достаточно жестка и консервативна. Именно поэтому регулярная проверка рефлексов и оценка динамики их развития очень важна при медицинском наблюдении за ребенком. Зачастую именно проблемы с функционированием безусловно-рефлекторных актов могут оказаться самыми первыми видимыми симптомами серьезной патологии со стороны центральной нервной системы малыша - и поэтому внимательно следите за тем, как Ваш доктор проверяет рефлексы ребенка. И не стесняйтесь задавать врачу вопросы, если Вас что-то беспокоит или интересует.
У новорожденного нет личного опыта и навыков, на которые можно опираться в выборе пищи или поиске безопасных условий. Но зато природа наделила его безусловными рефлексами, которые помогают пережить процесс рождения и послеродовой адаптации.
Многие из них угаснут, а некоторые останутся на всю жизнь. У здорового младенца безусловные рефлексы присутствуют и выражены ярко, так что родители сами могут убедиться, как они работают. Какие существуют безусловные рефлексы новорожденных, и как их обнаружить?
Этот безусловный рефлекс новорожденного необходим для грудного вскармливания, но срабатывает не только при сосании груди.
Если вы введете палец или соску в рот ребенку на 3-4 см, он начнет делать ритмичные сосательные движения.
Это один из самых важных рефлексов, который может отсутствовать только при парезе лицевых нервов, тяжелом соматическом состоянии и глубокой умственной отсталости. Одни педиатры считают, что сосательный рефлекс угасает к году, другие – что он действует до 3-4 лет жизни, а значит потребность в сосании и грудном вскармливании сохраняется до дошкольного возраста. Американский антрополог Кэтрин А.
Деттвайлер и вовсе отметила, что естественные сроки сосания груди намного дольше — этот безусловный рефлекс новорожденного может сохраняться даже до 7 лет, если мама продолжает кормить.
Поисковый рефлекс
Поисковый или рефлекс Куссмауля – еще одно условие успешного грудного вскармливания.
Если вы погладите уголки губ младенца, он опустит губу, отклонит язычок и повернет голову в сторону раздражителя. Если надавить на середину верхней губы, то его ротик откроется и головка разогнется. Надавите на середину нижней губы – голова согнется и опустится нижняя челюсть.
У голодного малыша рефлекс особенно четкий и проявляется симметрично, он наиболее выражен в возрасте 3-5 месяцев.
Хоботковый рефлекс
Если легко похлопать по губкам малыша пальцем, он выпятит их вперед «хоботком».
Таким образом проявляется работа круговой мышцы рта – ключевого сосательного мускула. По мнению специалистов, этот безусловный рефлекс актуален в первые 2-3 месяца жизни, а затем угасает, но может встречаться и до трехлетнего возраста.
Ладонно-ротовой рефлекс
Это явление еще называют рефлексом Бабкина, а заключается оно в том, что если на ладони малыша надавить подушечками пальцев, то голова его движется вперед, по направлению к тому, кто проверяет рефлекс, а ротик открывается.
Как и поисковый, этот безусловный рефлекс новорожденного особенно выражен перед кормлением и сохраняется до двух месяцев. Его асимметрия или стертая картина наблюдаются только при поражении ЦНС или парезе рук.
Хватательный рефлекс
Вложите свои указательные пальцы в ладони малыша – он рефлекторно сожмет ручки в кулачки, да так крепко, что цепляясь может даже повиснуть.
Такая реакция наблюдается на первой неделе жизни и постепенно исчезает к 3-4 месяцам. Ее еще называют рефлексом Янишевского и Робинсона.
Подошвенный рефлекс
Также известен как рефлекс Бабинского. Если погладить края стопы младенца снаружи, его пальчики раскрываются веером, а подошвы сгибаются с тыльной стороны.
У здорового ребенка эти движения энергичны и симметричны, рефлекс наблюдается до двух лет.
Рефлекс опоры и автоматической ходьбы
Если вы поддержите малыша в вертикальном положении, он выпрямит ножки и будет «стоять», а будучи при этом наклоненным вперед начнет переступать ножками. Многие малыши при этом перекрещивают стопы, что тоже вариант нормы. Рефлекторная ходьба может сохраняться по разным данным от 2 до 12 месяцев.
Рефлекс ползания
Если вы положите малыша на живот и прикоснетесь ладонями к подошвам его ног, то малыш оттолкнется от них, как от опоры, и поползет вперед.
Это действие активирует все зоны головного мозга и развивает координацию движений. Поэтому педиатры рекомендуют стимулировать безусловный рефлекс новорожденного ежедневно во время массажа или зарядки.
Рефлекс Галанта
На 5-6 день после рождения вы сможете наблюдать такую картину: если положить малыша на живот и провести пальцем сверху вниз вдоль его позвоночника, отступив от центра на 1 см влево, ребенок выгибает спинку вправо.
И наоборот, проводите пальцем справа – малыш поворачивается влево. Таким образом можно тренировать координацию движений, укрепить связь между полушариями головного мозга.
Но к 3-4 месяцам реакция обычно пропадает.
Защитный рефлекс
Многие мамы боятся выкладывать младенца на живот, но как минимум один раз для проверки защитного рефлекса это делать стоит, так вы убедитесь, в еще одном умении вашего малыша. Положите ребенка на живот – и он сразу повернет голову в сторону.
Таким образом он сможет дышать даже если будет находиться в положении «ничком». Рефлекс действует с первых часов жизни и пропадает примерно к 1,5 месяцам.
Рефлекс Переса
Эта реакция тела показывает работу спинного мозга, проявляется на первой неделе жизни и угасает к 3-4 месяцам.
Положите малыша на живот, проведите пальцем по спине в направлении от копчика к шее с небольшим надавливанием. Малыш поднимет голову и таз, прогнет спинку и согнет ножки в коленях.
Асимметричный рефлекс
Рефлекс также может выступать элементом ежедневной гимнастики, поскольку его стимуляция развивает вестибулярный аппарат.
Поверните голову малыша направо – и он разогнет ручку и ножку с правой стороны, а с левой – наоборот согнет. Рефлекс сохраняется до 3-4 месяцев.
Симметричный рефлекс
Если аккуратно нагнуть головку малыша, чтобы она коснулась груди, то ручки согнутся, а ножки – разогнутся. Такая стимуляция подготавливает ребенка к сознательному ползанию, но рефлекс исчезает к 3-4 месяцам.
Лабиринтный установочный рефлекс
Также известен как рефлекс Ландау, реакция способствует переходу ребенка из горизонтального положения в вертикальное.
Если малыша подвесить свободно лицом вниз, он поднимает голову, его спинка и ноги разгибаются, он может даже выполнять плавательные движения.
Рефлексы новорожденного
Под действием этого же рефлекса ребенок поднимает и удерживает голову в положении на животе. Такие движения полезны для освоения навыков ползания и ходьбы.
Рефлекс Моро
Еще известен как «рефлекс объятий».
Услышав резкий звук, ребенок вначале раскидывает руки в стороны, разжимает пальчики и выпрямляет ножки, а затем возвращается в прежнее положении и даже немного обнимает себя. Этот двухфазный рефлекс наблюдается до пятимесячного возраста.
У недоношенных деток, малышей с легкой асфиксией, травмами, полученными во время родов или при болезнях проявление двигательных рефлексов может ослабевать. Поэтому оценка рефлекторных реакций может многое сказать о состоянии младенца.
Впрочем не стоит пугаться, особенно если вы делаете проверку самостоятельно. Возможно проявлению безусловных рефлексов мешает то, что малыш попросту сытый и сонный. В любом случае, о том, все ли в порядке, вам скажет медицинский специалист.
Рефлекс ходьбы (шаговый)
Двигательные функции ребенка закладываются задолго до его рождения, уже в утробе матери. Внутриутробное движение рук и ног приводит к тому, что в момент рождения ребенок начинает двигаться.
Мышечное и структурное развитие, достигнутое в утробе, вкупе с нервным контролем позволяют младенцу осуществлять движения сразу при появлении на свет.
В первые часы после рождения у ребенка наблюдаются: шагательный, хватательный, плавательный рефлексы, рефлекс ползания и др. Задатки пренатального внутриутробного движения плавно переходят в постнатальное (после появления ребенка на свет).
У новорожденного отсутствуют движения, направленные на сохранение определенной позы. У него преобладает тонус мышц-сгибателей. В состоянии покоя пальцы его обычно сжаты в кулачки, а ноги подтянуты к животу. Отдельные движения конечностей отрывисты и резки.
При соприкосновении стопы с твердой поверхностью ребенок начинает выполнять медленные примитивные движения, напоминающие ходьбу.
Безусловные физиологические рефлексы новорожденного редуцируются в течение нескольких месяцев, что необходимо для правильного развития. Например, развитие моторных навыков кисти невозможно без угасания хватательного рефлекса. Прогностическая ценность отклонений, обнаруживаемых при оценке безусловных рефлексов, весьма невелика.
При опоре на стопы во время легкого наклона тела кпереди ребенок делает шаговые движения.
Шаговый рефлекс в норме хорошо вызывается у всех новорожденных и исчезает к 2 месяцам жизни. Оценка рефлекса автоматической ходьбы очень важна для врача, так как помогает выявить место поражения нервной системы и ее степень.
Тревожными признаками являются отсутствие рефлекса автоматической ходьбы или ходьба на «цыпочках» с перекрестом ног.
У новорожденного нет готовности к стоянию, но он способен к опорной реакции. Если держать ребенка вертикально на весу, то он сгибает ноги во всех суставах. Поставленный на опору ребенок выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах на полной стопе. Положительная опорная реакция нижних конечностей является подготовкой к шаговым движениям. Если новорожденного слегка наклонить вперед, то он делает шаговые движения (автоматическая походка новорожденных — прим.
biofile.ru). Иногда при ходьбе новорожденные перекрещивают ноги на уровне нижней трети голени и стоп. Это вызвано более сильным сокращением аддукторов, что является физиологичным для этого возраста и внешне напоминает походку при детском церебральном параличе.
Реакция опоры и автоматическая походка физиологичны до 1-1,5 месяцев, затем они угнетаются и развивается физиологическая астезия-абазия. Только к концу 1-го года жизни появляется способность самостоятельно стоять и ходить, которая рассматривается как условный рефлекс и для своего осуществления требует нормальной функции коры больших полушарий.
У новорожденных с внутричерепной травмой, родившихся в асфиксии, в первые недели жизни реакция опоры и автоматическая походка часто угнетены или отсутствуют. При наследственных нервно-мышечных заболеваниях реакция опоры и автоматическая походка отсутствуют из-за резкой мышечной гипотонии.
Новорожденный уже умеет ходить! Шаговый рефлекс в действии
У детей с поражением ЦНС автоматическая походка задерживается надолго.
Формирование ходьбы начинается с попыток переступать (примерно в 5 месяцев). К 8 месяцам дети уже хорошо переступают, Делая большое количество шагов, если их поддерживать под мышки. Затем они начинают ходить, держась двумя руками за перила, Подвижный стул или поддерживаемые взрослыми.
От 9 до 11 месяцев ходьба становится возможной и при поддержании ребенка только за одну ручку. К году, а иногда и позже они научаются ходить совершенно самостоятельно, делая сначала несколько шагов и, наконец, преодолевая большие расстояния.
Сидение, стояние, вставание, ходьба представляют собой сложные двигательные акты, построенные по типу цепных рефлексов.
Овладение ими и произвольное выполнение их ребенком свидетельствуют о больших успехах в развитии у него моторики.
После появления на свет новорожденного ребенка, все его органы и системы начинают адаптироваться к совершенно новым условиям жизни. Совсем маленькие детки лишены основных человеческих навыков, которые им предстоит осваивать в дальнейшем по мере взросления. Немаловажную роль и значение в процессе адаптации, занимают рефлексы новорожденных, с помощью которых малыш выживает и может в дальнейшем полноценно жить без них.
При появлении крохи, его первыми осматривают педиатр и невропатолог. Очень важной частью осмотра является проверка врожденных рефлексов. При нормальной работе центральной нервной системы, все физиологические рефлексы должны быть у ребенка в норме. Их тестирование проводится специалистами в теплом, хорошо освещенном помещении. При этом малыша в состоянии бодрствования, сухого и сытого, укладывают на ровную полужесткую поверхность, что также имеет значение для правильной диагностики.
Врожденные рефлексы новорожденных являются ничем иным, как специфической ответной реакцией, на те или иные внешние раздражители. Каждый из рефлексов возникает и исчезает в определенное время. Одним свойственно появляться непосредственно при рождении и с взрослением малыша затухать, другим – появляться уже в процессе взросления.
Все рефлексы у здорового новорожденного ребенка, должны иметь симметричный характер. Речь идет об одинаковом ответе левой и правой стороны на раздражители. Ненормальной реакцией считается, когда рефлекс присутствует с одной стороны, а с другой – отсутствует.
Это может свидетельствовать о проблемах с нервной системой .
Рефлексы можно условно классифицировать на две основные группы:
- безусловные рефлексы новорожденных, которые заложены самой природой, имеют место сразу после рождения и со временем утихают, уступая место условным;
- условные рефлексы новорожденных, которые ребенок приобретает из собственного жизненного опыта в процессе созревания головного мозга и физического, а также психоэмоционального развития.
Среди врожденных или безусловных рефлексов различают около 15 видов. Именно они помогают пережить ребенку сложный процесс адаптации, связанный с приспосабливанием к совершенно новым условиям жизни. Некоторые из них выполняют толчковую роль для приобретения других рефлексов, а некоторые и вовсе остаются с ребенком на всю жизнь.
Среди врожденных рефлексов можно выделить несколько групп:
- с помощью которых обеспечивается нормальная жизнедеятельность всех систем малыша – дыхательный, глотательный, сосательный, а также спинальные;
- с помощью которых слабый детский организм может защищаться от внешних раздражителей, например, холода или жары, яркого света и т.д.;
- временные, играют разовую роль в жизнедеятельности малыша, например, во время родовой деятельности при прохождении по родовым путям младенец способен рефлекторно задерживать дыхание.
Оральные рефлексы новорожденных
Под этим понятием следует понимать, возможность малыша сосать материнскую грудь или соску при искусственном вскармливании, а также глотать получаемую пищу.
Среди основных оральных рефлексов следует отметить:
Сосательный — начинает себя проявлять буквально с первых часов жизни малыша. Проявляется он в виде готовности ребенка хватать своими губами любые раздражители, которые касаются губ или попадают в ротовую полость. Активные и ритмические сосательные движения обеспечивают ребенку питание и проявляются примерно до 1 года жизни, после чего начинают постепенно стихать. ()
Глотательный — с помощью которого ребенок может глотать поступающую пищу.
Хоботковый — при малейшем прикосновении к губам ребенка, он выпячивает их, свернутыми в трубочку, что напоминает хоботок. За это отвечает круговая мышца рта, которая непроизвольно сокращается при прикосновении (зачастую уже к 2-3 месяцам пропадает).
Поисковый или рефлекс Куссмауля — при котором ребенок опускает нижнюю губку и поворачивает головку в сторону раздражителя, активно занимаясь поиском маминой груди. Происходит рефлекс при каждом осторожном прикосновении к уголкам рта малыша и чаще всего также присутствует лишь в первые месяцы жизни ребенка.
Ладонно-ротовой или рефлекс Бабкина — выражается в открытии ротика ребенком с одновременным движением головы в направлении раздражителя при легком, одновременном нажатии на его ладошки. Явно выражен только в первые месяцы и уже к третьему месяцу жизни ребенка начинает постепенно угасать.
Спинальные — представляющие собой набор специфических реакций, которые указывают на состояние мышечного аппарата малыша. Специалисты проверяют эти рефлексы на протяжении всего периода новорожденности.
Защитный — активируется в первые часы жизни ребенка. Если малыша выложить на животик, его головка поворачивается в сторону и он пытается ее приподнять (). Таким образом от природы у ребенка заложена защитная функция от нарушения дыхания.
Хватательные и двигательные реакции
Рефлексы Робинсона и Янишевского или хватательный — выражаются в хватательном движении обеих ручек малыша и достаточно сильном удерживании в ручках маминых пальцев. Иногда сила захвата бывает настолько сильной, что таким образом удается даже слегка приподнять ребенка. Начинает ослабевать этот рефлекс примерно к 3-4 месяцам жизни новорожденного. Если он сопровождает малыша в более позднем возрасте, то это может указывать на наличие неврологических проблем.
Рефлекс Бабинского или подошвенный , когда легкое поглаживание наружной части подошвы ребенка сопровождается раскрытием пальчиков на ножках в виде веера. При этом с тыльной стороны стопы слегка сгибаются. Этот навык оценивают по его энергичности и симметричности.
Рефлекс Моро — происходит в виде двух фаз, являющихся специфической реакцией малыша на громкий стук или другой резкий звук. При этом в первой фазе ребенок раскидывает в стороны ручки, разжимая при этом пальчики и выпрямляя ножки. Во второй фазе малыш возвращается в свое прежнее положение. Иногда его называют рефлексом объятий, так как во второй его фазе ребенок делает движение, которое напоминает объятие самого себя. Остается явно выраженным примерно до 5-месячного возраста.
Рефлекс Кернига — проявляется в виде специфической ответной реакции на попытки разжать ножки в коленных суставах и отвести их в стороны в тазобедренном суставе. У нормального здорового ребенка сделать это движение не удается. Проявляется до достижения малышом 4 месяцев.
Рефлекс автоматической походки или шаговый — малыш делает движения ножками, имитирующие самостоятельную ходьбу. Происходит это, когда его немного приподнять, слегка наклонив тело вперед. При этом он должен наступать на всю ступню, что является хорошим сигналом. Если же стопы начинают цепляться друг за друга или ребенок , то это может быть сигналом для обращения к неврологу.
Рефлекс Галанта , при котором определяется степень ответной реакции позвоночника ребенка на внешние раздражители. Малыш должен выгнуть спинку, если провести по позвоночнику пальцем (в дальнейшем, ).
Это далеко не полный список всех реакций. Существуют и некоторые другие врожденные реакции, которые в обязательном порядке проверит специалист в роддоме.
В каких случаях родителям следует беспокоиться
В случаях, когда врожденные рефлексы проявляются со слабой степенью интенсивности или немного запаздывают, необходимо обратиться за консультацией к специалисту. Такие отклонения могут указывать на определенные проблемы со здоровьем, например:
- получение малышом травмы в период родовой деятельности;
- присутствие некоторых заболеваний;
- рождение ребенка недоношенным;
- рождение с асфиксией;
- специфическая индивидуальная реакция на прием некоторых лекарственных препаратов и т.д.
Особо опасной будет ситуация, когда рефлексы полностью отсутствуют в виду серьезных родовых травм, тяжелых внутриутробных пороков, глубокой асфиксии. Этот факт является основанием для проведения экстренных реанимационных мероприятий. Однако, если ребенку своевременно помочь, то можно с легкостью избежать проблем, так как резервы организма малыша огромные.
