В настоящее время сахарный диабет стал одной из важных проблем здравоохранения. Количество больных диабетом ежегодно увеличивается во всех странах, и, по данным ВОЗ, в мире насчитывается более 150 млн пациентов, из которых 85 % составляют больные, страдающие сахарным диабетом 2-го типа. В настоящее время в связи с увеличением средней продолжительности жизни больных сахарным диабетом 2-го типа на первый план выходят проблемы предупреждения и лечения поздних осложнений заболевания. Разнообразные поражения нервной системы обнаруживаются у 30–90 % больных сахарным диабетом 2-го типа.
Патогенез диабетической полиневропатии. Диабетическая полиневропатия занимает особое место среди поздних осложнений сахарного диабета не только потому, что первые клинические признаки могут иметь место уже на ранних стадиях развития заболевания и, как правило, сопровождаются субъективной симптоматикой, в значительной мере влияющей на качество жизни (например, болевой синдром), но и потому, что диабетическая невропатия может оказаться непосредственной причиной других хронических осложнений диабета, таких как невропатическая язва стопы, диабетическая остеоартропатия. Особо следует отметить и то, что диабетическая невропатия может влиять на течение самого сахарного диабета. Например, следствием невропатической гастроэнтеропатии может явиться вариабельность всасывания пищи (в частности, углеводов) и, как следствие, непредсказуемые колебания сахара в крови после приема пищи.
Основные патофизиологические механизмы развития диабетической полиневропатии. В основе развития диабетической невропатии и других поздних осложнений сахарного диабета лежит комплекс метаболических, сосудистых и генетических факторов, среди которых решающее значение имеет хроническая гипергликемия. Гипергликемия и инсулиновая недостаточность у больных сахарным диабетом запускают целый ряд биохимических изменений, приводящих к поражению центральной и периферической нервной системы. Изменения идут по двум основным направлениям – метаболическому и сосудистому, которые взаимно дополняют друг друга. К ним относятся:
– активизация полиолового шунта;
– развитие окислительного стресса;
– неферментное гликелирование.
В ряде случаев отягощающим фактором становятся генетические аберрации, такие как мутации в гене, кодирующие активность фермента альдозоредуктазы (ALR2).
В комплексе это приводит к устойчивому снижению уровня утилизации клеткой энергии, угнетению анаболических процессов, структурным изменениям нейронов, демиелинизации нервных волокон и замедлению проведения по ним нервного импульса, изменению структуры гемоглобина, нарушению функции клеток крови, развитию микро– и макроангиопатии, иммунных нарушений, запуску механизма запрограммированной клеточной гибели – апоптоза.
Классификация диабетического поражения нервной системы. В настоящее время отсутствует общепринятая классификация диабетического поражения нервной системы. Наиболее полной классификацией на настоящее время можно считать классификацию экспертов ВОЗ, которая учитывает как клинические, так и электрофизиологические признаки заболевания, а также проявления вегетативной дисфункции и поражений головного и спинного мозга.
Субклиническая стадия поражения нервной системы
1. Нейроэлектрофизиологические изменения: снижение скорости проведения импульса по чувствительным и двигательным волокнам периферических нервов; снижение амплитуды нервно-мышечных вызванных потенциалов.
2. Наличие нарушений чувствительности: вибрационный, тактильный тест, холодовая проба.
3. Наличие изменений результатов функциональных тестов вегетативной нервной системы: нарушение функции синусового узла и нарушение ритма сердечной деятельности; изменения потоотделения и зрачкового рефлекса.
Клиническая стадия поражения нервной системы
А. Центральной: энцефалопатия, миелопатия.
Б. Периферической: диффузная невропатия:
1. Дистальная симметричная сенсомоторная полиневропатия.
Первичная невропатия мелких волокон.
– Первичная невропатия крупных нервных стволов (больших волокон).
– Смешанная невропатия.
– Проксимальная амиотрофия.
2. Диффузная автономная невропатия.
– Нарушенный зрачковый рефлекс.
– Нарушение потоотделения.
– Автономная невропатия мочеполовой системы (дисфункция мочевого пузыря и половая дисфункция).
– Автономная невропатия желудочно-кишечного тракта (атония желудка, атония желчного пузыря, диарея).
– Автономная невропатия сердечно-сосудистой системы.
– Бессимптомная гипогликемия.
3. Локальная невропатия.
– Мононевропатия.
– Множественная мононевропатия.
– Плексопатия.
– Радикулопатия.
– Невропатия черепных (краниальных) нервов:
– обонятельного нерва;
– зрительного нерва;
– глазодвигательных нервов (III, IV и VI пары);
– тройничного нерва;
– лицевого нерва;
– слухового и вестибулярного нервов;
– языкоглоточного и блуждающего нервов.
Диабетическая энцефалопатия. К центральным формам поражения нервной системы при сахарном диабете относятся диабетическая энцефало– и миелопатия.
Под диабетической энцефалопатией следует понимать стойкую органическую церебральную патологию, возникшую под влиянием острых, подострых и хронических диабетических обменных и сосудистых нарушений. Как показывает практика, выделить «чистую» дисметаболическую форму энцефалопатии при сахарном диабете весьма проблематично, поскольку с течением заболевания нарастают церебральные сосудистые нарушения, обусловленные развитием диабетической ангиопатии, артериальной гипертензии, прогрессирующей вегетативной недостаточности.
В настоящее время, на наш взгляд, по патогенезу целесообразно выделять следующие варианты дисметаболической энцефалопатии:
– дисметаболическая диабетическая энцефалопатия;
– дисциркуляторная энцефалопатия, не осложненная острыми нарушениями мозгового кровообращения, на фоне компенсированного течения сахарного диабета;
– дисциркуляторная энцефалопатия, осложненная острыми нарушениями мозгового кровообращения (включая транзиторные ишемические атаки), на фоне компенсированного течения сахарного диабета;
– диабетическая энцефалопатия смешанного типа (дисметаболического и дисциркуляторного генеза), не осложненная острыми нарушениями мозгового кровообращения;
– диабетическая энцефалопатия смешанного типа (дисметаболического и дисциркуляторного генеза), осложненная острыми нарушениями мозгового кровообращения (включая транзиторные ишемические атаки).
Диабетическая миелопатия. Поражение спинного мозга (диабетическая миелопатия) развивается одновременно с диабетической энцефалопатией у больных с продолжительным стажем заболевания. Морфологически у больных сахарным диабетом среди изменений со стороны спинного мозга можно выделить следующие группы дегенеративных изменений:
– дегенерация аксонов и миелиновых оболочек передних и, в большей степени, задних корешков спинного мозга;
– гибель нейронов передних рогов и спинномозговых ганглиев;
– дегенерация аксонов задних и, реже, боковых столбов спинного мозга;
– изменения синаптического аппарата спинного мозга.
Особо отмечается преимущественное поражение задних корешков спинного мозга по сравнению с вовлечением его задних столбов.
Диабетическая миелопатия выявляется чаще у лиц с тяжелым длительным нестабильным диабетом (чаще у перенесших гипогликемические состояния), у больных пожилого возраста с выраженным атеросклерозом.
Клиническая картина диабетической миелопатии достаточно бедна. Зачастую она диагностируется лишь при помощи инструментальных методов исследований, протекая субклинически. Это обусловлено тем, что преимущественное и клинически более яркое поражение периферических нервов и энцефалопатия маскируют спинальную патологию, которая проявляется легкими проводниковыми чувствительными расстройствами, рефлекторной пирамидной недостаточностью, дисфункцией произвольного мочеиспускания и дефекации. Достаточно часто встречаются и нарушения потенции.
Поражение вегетативной нервной системы (автономная полиневропатия) определяет высокую частоту осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом. В настоящее время различают генерализованную и локальную формы, а также следующие клинические формы вегетативной невропатии.
Диагностика диабетической полиневропатии сложна и требует проведения общеневрологического осмотра, тщательного исследования чувствительной сферы (тактильной, болевой, температурной, вибрационной чувствительности, мышечно-суставного чувства), проведения кардиоваскулярных тестов (наиболее часто используются тест Вальсальвы, пробы с изометрическим сжатием, ортостатическая проба, пробы с глубоким дыханием). На настоящее время в литературе предложено большое количество шкал и опросников, позволяющих объективировать выявленные изменения. Инструментальное исследование состояния нервных волокон может включать электронейромиографию, исследования вызванных соматосенсорных или вызванных кожных вегетативных потенциалов. С целью объективизации состояния вегетативной сферы целесообразно провести исследования вариабельности ритма сердца (со спектральным анализом ритма сердца).
Лечение диабетических поражений нервной системы. Основой лечения поражений нервной системы у больных сахарным диабетом является поддержание оптимального уровня сахара в крови , коррекция метаболических нарушений, нивелирование и профилактика вторичных осложнений. Важное значение имеют немедикаментозные направления, такие как поддержание адекватного уровня физической активности, нормализация веса, а также коррекция артериальной гипертензии и повышенного уровня липидов в крови, которые часто сопровождают диабетическую полиневропатию.
Патогенетическая терапия в современной клинической практике шире всего применяет препараты жирорастворимых производных тиамина и альфа-липоевой кислоты. При комплексном лечении диабетической полиневропатии хороший эффект дает использование комбинированного препарата янтарная кислота + инозин + никотинамид + рибофлавин. Используются препараты гамма-линоленовой кислоты, ацетил-L-карнитина, гемодериваты, препараты инстенон, этофиллин, этамиван, гексобендин. Возможно использование практически всего диапазона препаратов нейропротективного действия с учетом их противопоказаний и побочных эффектов.
Для нормализации реологических свойств крови используется внутривенное капельное введение пентоксифиллина. Хороший эффект оказывает препарат тиклопидин.
Широкое применение в настоящее время нашли препараты из группы так называемых гепарин-сульфатов, например сулодексид. Положительный эффект могут оказывать статины, которые способствуют усилению высвобождения эндотелием оксида азота. Вместе с тем следует отметить, что сами по себе статины при длительном применении могут вызывать дисметаболическую полиневропатию.
Симптоматическое лечение включает коррекцию болевого синдрома, вегетативной дисфункции, физические методы лечения и использование ортопедических приспособлений для поддержания повседневной двигательной активности пациентов.
Лечение болевого синдрома является важной частью терапии при сахарном диабете. Эффективность применения широко распространенных анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств в большинстве случаев недостаточна. Хорошо зарекомендовали себя, как и при других вариантах невропатической боли, препараты из группы антидепрессантов и антиконвульсантов (карбамазепин, габапентин).
Для уменьшения боли также применяются препараты лидокаина и его перорального аналога мексилетина. Наружно применяют препараты стручкового перца, содержащие капсаицин, особенно эффективные при поверхностной жгучей боли. При выраженном болевом синдроме возможно назначение коротким курсом опиоидных анальгетиков.
Для коррекции периферической вегетативной недостаточности используют лечение положением, оптимизацию диеты. В случае неэффективности немедикаментозных мер назначают мидодрин, флудрокортизон или дигидроэрготамин.
В качестве вспомогательных средств используются нестероидные противовоспалительные препараты, бета-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол), аналог соматостатина (октреотид). Эректильную дисфункцию корригируют с помощью силденафила (виагры), йохимбина, интракавернозных инъекций папаверина. При остеопорозе показано применение бифосфонатов.
Физические методы лечения диабетической полиневропатии включают и физиотерапевтические методики: диадинамические токи, синусоидальные модулированные токи, интерференционные токи, транскраниальную электростимуляцию, дарсонвализацию, ультратонотерапию, магнитотерапию, лазеротерапию, фонофорез гидрокортизона, гальванические ванны, светотерапию, иглорефлексотерапию, кислородные ванны.
Лечение неврологических осложнений сахарного диабета должно быть комплексным и постоянным, не ограничиваясь редкими курсами лекарственных препаратов.
Нервная система поражается при очень многих заболеваниях внутренних органов. Выше представлены лишь некоторые из них, при которых поражения нервной системы наиболее значительны. За пределами главы остались неврологические осложнения при заболеваниях крови, органов пищеварения. Неврологические синдромы при этих заболеваниях подробно охарактеризованы в соответствующих руководствах и монографиях.
| |
С.П.Маркин
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко
Вряд ли можно назвать болезнь, при которой в патологический процесс не вовлекалась бы нервная система. Поражение нервной системы занимает ведущее место и в клинической картине сахарного диабета (СД). По выражению А.Васильева: «СД не всегда следствие сладкой жизни». Термин СД объединяет метаболические нарушения различной этиологии, характеризующиеся наличием хронической гипергликемии с последующим нарушением жирового, углеводного и белкового обменов, развивающихся в результате дефектов секреции и/или действия инсулина .
Опасность СД
В настоящее время Всемирная организация здравоохранения определяет ситуацию с СД как эпидемию неинфекционного заболевания. Так, в Российской Федерации, по данным ряда исследователей, страдают СД около 6–8 млн человек (или примерно 4,2% населения). СД является одной из десяти главных причин смертности. Общая смертность больных СД в 2,3 раза выше смертности среди остального населения. При этом в 80% случаев смертность обусловлена сердечнососудистыми заболеваниями (в первую очередь, инфарктом миокарда и мозговым инсультом), в то время как от самого СД (диабетических ком) умирают не более 1% больных. Вследствие этого ряд западных кардиологов причисляют СД к сердечно-сосудистым заболеваниям. Инвалидизация вследствие сахарного диабета составляет 2,6% в структуре общей инвалидности.
В большинстве европейских стран СД поглощает до 10% средств национальных фондов здравоохранения. Так, например, в Германии ежегодные расходы, связанные с СД, составляют 12,44 млрд евро. По данным Российской академии медицинских наук, в нашей стране расходы на лечение больных СД должны составлять 30–40 млрд. дол. США (т.е. 5 тыс. дол. на 1 больного).
СД как хроническое заболевание влияет на качество жизни больных. При этом главным фактором, определяющим качество жизни пациента, является степень поражения нервной системы (развитие диабетической нейропатии). В этом плане весьма драматична жизнь известного художника Поля Сезанна, который страдал СД. Сезанн писал: «Мой возраст и мое здоровье не дадут мне осуществить мечту, к которой я стремился всю мою жизнь». Считают, что его «расплывчатый» стиль – это следствие осложнений СД на глаза (рис. 1, 2).
Диабетическая нейропатия
Диабетическая нейропатия – комплекс патологических изменений со стороны разных отделов и структур нервной системы, развивающийся в результате метаболических нарушений, характерных для больных СД. Она развивается вследствие распространенного поражения нейронов и их отростков как в периферической, так и центральной нервной системе . Ниже представлена современная классификация диабетической нейропатии.
- Центральная диабетическая нейропатия (энцефалопатия, миелопатия и др.).
- Периферическая диабетическая нейропатия:
- Дистальная симметричная нейропатия
- с преимущественным поражением чувствительных нервов (сенсорная форма),
- с преимущественным поражением двигательных нервов (моторная форма),
- с комбинированным поражением нервов (сенсомоторная форма),
- проксимальная амиотрофия;
- Диффузная автономная нейропатия
- сердечно-сосудистой системы (безболевой инфаркт миокарда, ортостатическая гипотензия, нарушение ритма сердца),
- желудочно-кишечного тракта (атония желудка, атония желчного пузыря, диабетическая энтеропатия – ночная диарея),
- мочеполовой системы («нервный мочевой пузырь», половая дисфункция),
- других органов и систем (нарушение зрачкового рефлекса, нарушение потоотделения, бессимптомные гипогликемии);
- Дистальная симметричная нейропатия
- Очаговая нейропатия (черепных нервов, мононейропатия – верхних или нижних конечностей, множественная мононейропатия, полирадикулопатия, плексопатия).
Развитие диабетической нейропатии может предшествовать клинической манифестации основного заболевания. При длительности заболевания более 5–7 лет различные проявления диабетической нейропатии обнаруживаются практически у каждого пациента (даже несмотря на полноценность гипогликемической терапии). В связи с этим некоторые авторы рассматривают нейропатию не как осложнение, а как неврологическое проявление СД. В патогенезе диабетической нейропатии наиболее важную роль играют микроангиопатия и метаболические нарушения.
Диабетическая энцефалопатия
Среди центральной диабетической нейропатии внимание заслуживает диабетическая энцефалопатия. Термин «диабетическая энцефалопатия» предложил R. de Jong в 1950 г. По данным литературы, частота этой патологии колеблется от 2,5 до 78% (такие расхождения в частоте обнаружения обусловлены неоднородными контингентами обследованных больных и методами диагностики болезни) . Диабетическую энцефалопатию различают по степени проявления, темпам их развития (течению) и особенностям патогенеза.
Основными клиническими проявлениями диабетической энцефалопатии являются неврозоподобные состояния, нарушение когнитивных функций и органическая неврологическая симптоматика. В настоящее время выделяют 4 этапа психологического кризиса: первый связан с развитием сахарного диабета, второй – с развитием осложнений, третий – с назначением инсулинотерапии и четвертый – со стационарным лечением. М.Bleuler (1948 г.) объединил психические нарушения, перекрывающиеся с эндокринной патологией, понятием «эндокринный психосиндром».
Развитие неврозоподобных нарушений (в первую очередь, депрессии) обусловлено действием как соматогенных факторов (гипогликемические реакции, поражение внутренних органов и др.), так и психогенных (необходимость постоянного соблюдения диеты и медикаментозного лечения, вероятность тяжелых инвалидизирующих осложнений, импотенция, бесплодие и др.). На момент первичного осмотра депрессивная симптоматика выявляется у 35,4% больных. При этом о наличии депрессивных нарушений за период болезни сообщает 64,6% больных СД.
Основными признаками развития психических расстройств при СД являются: акцентуации личности, психогенная природа СД, неблагоприятная микросоциальная среда, неудовлетворительная компенсация СД, длительность болезни более 10 лет, наличие инвалидизирующих осложнений.
На начальных этапах диабетической энцефалопатии выявляются микросимптомы рассеянного органического поражения мозга, свидетельствующие о его диффузном поражении. По мере прогрессирования заболевания возможно развитие грубой органической симптоматики, указывающей на наличие очага поражения головного мозга.
И.А.Волчегорским и соавт. (2006 г.) разработаны предикторы диабетической энцефалопатии и алгоритм выявления данной патологии:
F=0,031бa+0,143бб+1,724бв–1,558бг+0,179бд–0,207бе–3,984,
где а – возраст (годы), б – индекс массы тела (кг/м 2), в – диеновые конъюгаты (е.и.о.), г – холестерин липопротеидов низкой плотнсоти (ммоль/л), д – уровень сахара в крови (ммоль/л) на 23.00 ч, е – на 7.00 ч.
Величина F больше критического значения 0,0245 свидетельствует о наличии ДЭ.
По темпам развития ДЭ делят на быстро и медленно прогрессирующие. На течение заболевания наибольшее влияние оказывают гипогликемические эпизоды (в результате неадекватной коррекции гипергликемии). По данным литературы, «в чистом виде» ДЭ встречается лишь у больных СД типа 1 (в 80,7% случаев), поскольку ее развитие обусловлено преимущественно неэффективным метаболическим контролем. Смешанная энцефалопатия диагностируется у 82,7% больных СД типа 2 в связи с преобладающим патогенетическим влиянием дисгемических факторов (гиперлипидемия и артериальная гипертония – АГ).
Сопутствующие поражения при СД
Сдвиги липидного обмена при СД (особенно типа 2) настолько характерны, что получили название «диабетическая дислипидемия», она развивается в 69% случаев. Компонентами диабетической дислипидемии являются повышенное содержание триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, а также снижение уровня липопротеидов высокой плотности. Вследствие этого, по данным ряда исследователей, у больных СД отмечается раннее (на 10–15 лет раньше) развитие атеросклероза.
Что касается АГ, то она встречается в 1,5–2 раза чаще по сравнению с лицами без нарушения углеводного обмена. По данным литературы, около 80% больных СД страдают АГ, которая является причиной смерти более чем у 50% пациентов. Так, доказано, что повышение систолического артериального давления (АД) на каждые 10 мм рт. ст. сопряжено с увеличением смертности на 15%. Основной причиной развития (80%) АГ у больных СД типа 1 является диабетическая нефропатия. При этом наиболее часто она встречается спустя 15 20 лет от начала заболевания. При СД типа 2 в 70–80% случаев выявляется эссенциальная гипертония, которая нередко предшествует развитию самого СД.
СД является одним из главных факторов риска возникновения сосудистой деменции, которая встречается при данной патологии в 8,9% случаев. При этом гипогликемия оказывает более негативное влияние на когнитивные функции, чем гипергликемия. Так, доказано, что пациенты с частыми эпизодами гипогликемии имеют высокий риск развития деменции спустя 4–7 лет.
На данный момент остается открытым вопрос о включении мозговых инсультов, развившихся на фоне СД, в классификацию диабетической нейропатии. Тем не менее некоторые неврологи рассматривают инсульт как проявление центральной диабетической нейропатии. Другие же считают острые нарушения мозгового кровообращения клиническим синдромом макроангиопатии, который развивается при длительности нарушений углеводного обмена более 5–7 лет . По образному выражению А.С.Ефимова, «…начинается диабет, как болезнь обмена, а заканчивается, как сосудистая патология». Однако канадские исследователи по архивным данным собрали группу приблизительно 12 200 взрослых старше 30 лет, которым недавно был поставлен диагноз СД типа 2. В течение ближайших 5 лет 9,1% пациентов были госпитализированы с разными типами инсульта. Авторы пишут, что результаты их исследования «рассеивают мнение о том, что макрососудистые последствия СД наступают только в долгосрочной перспективе» .
При СД чаще развиваются ишемические инсульты, которые имеют ряд особенностей:
- часто развиваются на фоне повышенного АД;
- формируются обширные очаги поражения;
- нередко сопровождаются расстройствами сознания, явлениями декомпенсации углеводного обмена, застойными пневмониями, цереброкардиальным синдромом (в сочетании с инфарктом миокарда);
- неврологические симптомы исчезают медленно;
- утраченные функции, как правило, восстанавливаются частично;
- летальность составляет 40,3–59,3% .
Диабетическая полинейропатия
Среди периферической диабетической нейропатии первое место (70%) занимает дистальная симметричная сенсомоторная нейропатия (в последующем диабетическая полинейропатия). Диабетическая полинейропатия (ДПН) встречается в среднем в 40–60% случаев (и имеет тенденцию роста в зависимости от длительности СД). ДПН значительно снижает качество жизни больных и является одним из основных факторов риска развития синдрома диабетической стопы.
Синдром диабетической стопы – инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей стопы, связанная с неврологическими нарушениями и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести.
| Рис. 5. Синдром диабетической стопы. |
Несмотря на то, что распространенность синдрома диабетической стопы среди больных СД составляет в среднем 4–10%, на его долю приходится 40–60% всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера. Так, в России ежегодно производится 12 тыс. высоких ампутаций в связи с диабетической гангреной.
Клинические стадии
Клиническая картина ДПН зависит от стадии заболевания. Так, на субклинической стадии отсутствуют жалобы больного, нет изменений при проведении простых клинических исследований. В основном диагноз ставится на основании данных, полученных при электромиографии (определяется уменьшение скорости распространения возбуждения по нервам). На начальных стадиях заболевания доминируют симптомы раздражения чувствительных волокон: дизестезии, парестезии, гипестезии, чувство «жжения» стоп (burning feet), недомогание типа «беспокойных ног» (restless legs), боли в конечностях различной степени выраженности (нередко усиливаются в ночное время, вызывая нарушение сна, часто сочетаются с возникновением болезненных тонических судорог в икроножных мышцах (crampi), постепенно нарастающие нарушения вибрационной, температурной, болевой и тактильной чувствительности). Это так называемые «позитивные симптомы», свидетельствующие о начальной стадии ДПН и возможности оказания эффективной помощи пациентам. По данным большинства авторов, при ДПН в 18–20% случаев встречается нейропатическая боль.
Вторая стадия ДПН характеризуется преобладанием симптомов выпадения различных видов чувствительности. При этом количество жалоб, активно предъявляемых пациентом, парадоксально снижается. Больше всего таких больных беспокоит чувство онемения, наиболее сильно выраженного в дистальных отделах конечностей (синдром «ватных ног»). При прогрессивной потере функций периферических нервных волокон развивается слабость мышц стопы (парезы стоп выявляются в 2 4% случаев) – «негативные симптомы». Для третьей стадии заболевания характерны осложнения (в первую очередь развитие синдрома диабетической стопы) .
Исследования
Для исследования ДПН используют следующие методики:
- оценка тактильной чувствительности: при помощи 10 г (5,07 Semmes-Weinstein) монофиламента;
- оценка порога болевой чувствительности: с помощью неврологической ручки (Neuropen) или зубчатого колеса (Pin-wheel);
- оценка температурной чувствительности: при помощи специального прибора – термического наконечника (Thip-term);
- оценка порога вибрационной чувствительности (с помощью градуированного неврологического камертона (tuning fork), вибрирующего с частотой 128 Гц, или биотезиометра).
Медикаментозная терапия
Лечение диабетической нейропатии предусматривает воздействия, направленные на основное заболевание (сахароснижающие препараты) и нормализацию метаболических процессов (антиоксиданты). Однако при лечении ДПН важное место также занимает активация невральной регенерации (реиннервации) и лечение болевого синдрома. При этом большая роль в лечении отводится нейротропным витаминам группы В, которые обладают полимодальным действием. Так, тиамин активирует углеводный обмен, улучшает проведение нервного импульса, обладает антиоксидантным действием. Пиридоксин активирует белковый обмен, участвует в биосинтезе нейромедиаторов, обеспечивает процессы торможения в центральной нервной системе. Цианокобаламин необходим для синтеза миелина, снижает болевые ощущения, связанные с поражением периферической нервной системы.
КомплигамВ
В настоящее время в качестве комбинированного препарата, содержащего витамины группы В, широко применяют КомплигамВ. Одна ампула (2 мл) препарата содержит в качестве активного вещества: тиамина гидрохлорид 100 мг, пиридоксина гидрохлорид 100 мг, цианокобаламина 1 мг в сочетании с 20 мг лидокаина гидрохлорид. По данным А.Б.Данилова (2010 г.), применение КомплигамаВ при лечении нейропатической боли достоверно приводит к уменьшению болевого синдрома.
Эффективность лечения ДПН значительно повышается при сочетании КомплигамаВ с ипидакрином . Именно такая комбинированная терапия в наибольшей степени способствует восстановлению проведения нервных импульсов по пораженным нервам. Лечение целесообразно начинать с внутримышечного введения 2 мл КомплигамаВ и 1 мл 0,5% раствора ипидакрина ежедневно в течение 10 дней с переходом в дальнейшем на более редкие инъекции КомплигамаВ (2–3 раза в неделю) в сочетании с приемом ипидакрина в форме таблеток в суточной дозе 60 мг на протяжении 3 нед. В течение года необходимо проведение не менее 3 курсов комбинированной терапии.
Таким образом, поражение нервной системы является ведущей причиной снижения качества жизни больных СД. Включение препарата КомплигамВ в комплексное лечение ДПН является перспективным в плане снижения риска развития тяжелых осложнений со стороны нервной системы.
Литература
1. Балаболкин М.И., Чернышова Т.Е. Диабетическая нейропатия. Учебное пособие. М., 2003.
2. Редькин Ю.А., Богомолов В.В. Диабетическая нейропатия: диагностика, лечение, профилактика. Качество жизни. Медицина. 2003; 1: 42–7.
3. Дривотинов Б.В., Клебанов М.З. Поражения нервной системы при эндокринных болезнях. Минск, 1989.
4. Шубина А.Т., Карпов Ю.А. Возможности предотвращения сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа. Рус. мед. журн. 2003; 19: 1097–101.
5. stroke.ahajournals.org
6. Маркин С.П. Восстановительное лечение больных, перенесших инсульт. М., 2009.
7. Маркин С.П. Восстановительное лечение больных с заболеваниями нервной системы. М., 2010.
8. Строков И.А., Баринов А.Н., новосадова М.В. Лечение диабетической полинейропатии. Рус. мед. журн. 2001; 7–8: 314–7.
9. Маркин С.П. Поражение нервной системы при сахарном диабете. Методическое пособие. М., 2008.
Одним из факторов, способным спровоцировать развитие сахарного диабета, является нервный стресс. Существует множество примеров, когда у лиц с предрасположенностью сахарный диабет развился в результате нервного потрясения. Схожие результаты и у эпизодов депрессии. Кроме того, нервный стресс оказывает отрицательное влияние на некоторые сопутствующие факторы, например, резко понижает иммунитет.
При стрессе организм мобилизует все свои функции, отсекая различные второстепенные факторы, так сказать, концентрируется на главном, ведь от этого может зависеть благополучие и даже жизнь. Для экстренной реализации всех внутренних резервов организм выделяет огромное количество гормонов. Кроме того, ему требуется большое количество энергии, основным источником которой является глюкоза. В результате этого в кровь попадает значительно большее, чем обычно, количество инсулина. Выделившая такое количество инсулина поджелудочная железа находится в состоянии «потрясения». При наличии других факторов риска этого может оказаться достаточно для развития сахарного диабета.
Регулярный стресс приводит к повышенному содержанию глюкозы в крови, в связи с этим понижается чувствительность инсулина.
Рассматривает проблему возникновения сахарного диабета при нервном стрессе и восточная философия, а «восточная мудрость» стала у нас уже крылатым выражением.
Примером может служить Аюрведа — это традиционная индийская медицина, основные принципы которой возникли более чем за 1000 лет до н. э. В этом философском учении считается, что к развитию сахарного диабета приводит отсутствие внутреннего покоя , недостаточная самореализация . Нетрудно понять, что их сутью является тот же нервный стресс. По этой теории, к частому развитию сахарного диабета у детей приводит отсутствие любви родителей, что является самым сильным детским стрессом.
Другая особенность, которую необходимо отметить, заключается в том, что чаще стрессы встречаются у людей, занимающихся активным умственным трудом. Кроме того, любая организаторская деятельность постоянно сопряжена со стрессом. Также многочисленны стрессы учащихся школ и университетов, ведь плохая отметка на экзамене для многих является потрясением. Для каждого масштаб ситуации, которая может выбить из колеи, индивидуален.
Необходимо отметить, что стрессы могут быть как положительные, так и отрицательные. Ведь, по сути, стресс является всплеском эмоций, сопровождающихся выбросом гормонов.
Например, свадьба дочери или увольнение с работы для некоторых могут стать одинаковыми по силе стрессами, только с разными знаками. При этом считается, что положительные стрессы тонизируют организм, а отрицательные разрушают.
Глюкоза — это основное вещество питания головного мозга, и при стрессе для решения той или иной задачи требуется ее большее количество. Это часто приводит к повышенному потреблению легкоусвояемых углеводов. На что поджелудочная железа отвечает мощным выбросом инсулина, что по уже известной схеме способствует развитию сахарного диабета.
Еще один интересный факт обнаружили японские ученые: повышенная частота сердечных сокращений сопряжена с вероятностью развития ожирения и сахарного диабета. Их статистические исследования показали, что у лиц с частотой сердечных сокращений более 80 в 1 мин (то есть тахикардией) риск снижения чувствительности к инсулину, то есть возникновения резистентности, возрастает. Нетрудно заметить, что при нервном стрессе возникает учащенное сердцебиение, или тахикардия. Если верить японским ученым, тахикардия является одной из причин того, что нервный стресс может стать одним из пусковых механизмов развития сахарного диабета.
Таким образом, профилактика сахарного диабета по этому фактору сводится к борьбе со стрессами, которая включает в себя психологические и физиологические аспекты. Эмоциональная свобода, способность сбрасывать, отдавать свои эмоции окружающему миру, а не копить их в себе является главным элементом психологической борьбы со стрессом.
Физиологические аспекты более многогранны, но все в какой-то степени способствуют выбросу эмоций. К ним относятся двигательная активность, здоровый сон, рациональное распределение времени, разумное сочетание труда и отдыха. Если вернуться к восточной философии, то в ней, как нигде, раскрыта проблема поиска гармонии с окружающим миром, итогом которой является приобретение внутреннего спокойствия.
Следующим фактором риска сахарного диабета является возраст. Особенное значение он имеет при развитии инсулиннезависимого сахарного диабета. Существует теория, что каждый прожитый десяток лет увеличивает вероятность развития сахарного диабета 2-го типа в два раза. Однако риск развития инсулинозависимого сахарного диабета с течением времени уменьшается, что показали многочисленные статистические исследования. Возможно, причина этого заключается в том, что сахарный диабет l-го типа развивается как раз в молодом возрасте.
Кроме того, организм в этот период обладает значительно большей способностью к аутоиммунным реакциям. А по аутоиммунному механизму, как уже было сказано, в части случаев и развивается сахарный диабет l-го типа.
С возрастом в любом организме происходят необратимые изменения. В различных органах они протекают с разной скоростью. Клетки стареют по-разному. Некоторые перестают выполнять свою функцию или выполняют ее в значительно меньшей степени. Другие выполняют ее неправильно. В ряде органов происходит замещение функционирующих клеток на соединительную ткань. Это является одной из причин того, что органы уменьшаются в размерах. В целом это называется инволютивными, то есть возрастными, изменениями. Эти изменения происходят во всех органах и системах. Не составляет исключение и поджелудочная железа.
Инволютивные изменения в поджелудочной железе проявляются в уменьшении ее массы, часть функционирующих клеток меняется на соединительную ткань, а также сокращается число островков. В связи с этим производится меньше инсулина, что приводит к нарушению переработки глюкозы. С возрастом снижается чувствительность клеток к глюкозе. В связи с этим даже повышенное содержание ее в крови не воспринимается организмом как избыток. Поэтому выделяется меньше инсулина. С другой стороны, если чувствительность к глюкозе не нарушена, а ее содержание повышено, часто из-за постоянного потребления легкоусвояемых углеводов, то островки поджелудочной железы выделяют большее количество инсулина. Из-за этого происходит истощение бета-клеток.
Кроме того, по мере старения в организме снижается синтез гормонов противоположного инсулину действия, то есть гормонов-антагонистов. Данное обстоятельство приводит к уменьшению количества мышечной ткани и увеличению жировой. Это способствует повышению содержания инсулина, истощению островковых клеток и снижению чувствительности рецепторов к инсулину.
Поджелудочная железа относится к системе пищеварения. Изменёния в этой системе аналогичны происходящим во всем организме, однако вместе с тем наблюдается некоторые особенности. Например, с возрастом нарушается пищеварение. Это проявляется как нарушение переваривания белков, жиров и углеводов приводит к нарушению стула и болям в животе.
Ряд продуктов, таких как молоко, жирные мясо и рыба, переносятся особенно плохо. Все это ведет к нарушению обмена веществ, частным случаем которого является нарушение обмена углеводов. Еще одним следствием становится предрасположенность к ожирению, что также является фактором риска сахарного диабета.
В связи с этим в пожилом возрасте необходимо особенно тщательно контролировать свое питание. С одной стороны, надо снизить количество потребляемых продуктов, возможно, за счет дробного питания. С другой — исключить трудноусваиваемые продукты. С третьей — пища должна компенсировать энергетические затраты организма.
К сожалению, инволютивные изменения в организме предотвратить или остановить невозможно. Это природная закономерность. Однако замедлить скорость этих изменений вполне реально.
Рецепт предельно прост.
Основными компонентами являются здоровый сон, сбалансированное питание, борьба с гиподинамией и стрессами, отсутствие вредных привычек.
Исследование факторов предрасположенности к сахарному диабету является в наши дни чрезвычайно важной задачей.
Так как точная причина возникновения сахарного диабета неизвестна, изучение факторов риска позволяет хоть в какой-то степени пролить свет на эту проблему. Знание причин возникновения заболевания важно для лечения и профилактики.
Особенно актуальна профилактика, ведь лучше не болеть, чем хорошо лечиться.
Даже если человек уже болеет сахарным диабетом, знание факторов риска поможет ему уберечь от этого заболевания его детей. Ведь наиболее доказанной причиной является наследственная предрасположенность. К счастью, сахарный диабет является многофакторным заболеванием, и одной этой причины, как правило, недостаточно для развития данного заболевания.
Для других факторов риска известны меры профилактики, и пусть в большинстве случаев они сводятся к одному ведению здорового образа жизни, что с одной стороны трудно, а с другой — очень просто осуществить на практике.
Таким образом, в основе мер профилактики сахарного диабета лежат истины, известные каждому с детства. Рациональное питание, избежание потребления легкоусваиваемых углеводов препятствует появлению лишнего веса и укрепляет иммунитет, так же как и адекватная физическая активность с профилактикой гиподинамии.
Профилактика инфекционных заболеваний и своевременное лечение всех остальных помогают обезопасить себя, как от собственных осложнений, так и от сахарного диабета.
Встречать пожилой возраст можно достойно, если не стыдно за прожитые годы, если найдена гармония с окружающим миром и реализованы собственные проекты и мечты. Здоровый сон, как у детей, так и у взрослых, препятствует возникновению стрессов, делает человека более адаптированным к неприятностям и неудачам, позволяет переносить их легче. Кроме того, все эти моменты способствуют развитию оптимистичного взгляда в будущее.
Развитие и перспективы сахарного диабета можно прогнозировать по факторам риска. Однако и лечение протекает лучше у людей целеустремленных и оптимистически настроенных. Следовательно, надо быть внимательными к своему здоровью, и оно ответит взаимностью.
Продукты, стабилизирующие нервную систему:
- Обладает антидепрессантным действием. Нутри-Калм (NUTR I-CALM)
- Помогает организму противостоять стрессу и усталости.
- Обеспечивает поддержку нервной системе и надпочечникам.
- Увеличивает работоспособность. Нормализует сон.
Этот сценарий рассчитан на женский коллектив, когда можно шутить и без комплексов участвовать во всех конкурсах. Суть сценария заключается в том, чтобы доказать: каждая представительница прекрасной половины человечества — это настоящая богиня, которую нужно носить на руках!
Ход действия:
Ведущая:
Здравствуйте, милые дамы! Сегодня мы можем наконец-то забыть о серых буднях, немного отдохнуть и расслабиться в чисто женской компании. Ведь кто, если не самая верная подруга, может поднять настроение и сделать так, чтобы вечер запомнился надолго!
Но, что и говорить, каждая женщина, девушка, дама хочет, чтобы ее любили, носили на руках и считали как минимум богиней. А сегодня мы и подтвердим наш звездный статус настоящих «богинь», вы готовы???
Тогда мы начинаем!
Чтобы богиням было легче отстаивать свою красоту и возвышенность, предлагаю выпить за то, чтобы в каждой из нас жила та самая, от которой все вокруг сходили бы с ума! Выпьем, милые дамы! За нас!
Ведущая:
Какими же свойствами должна обладать богиня??
Женщины отвечают.
Ведущая:
Абсолютно верно! Наш первый конкурс называется «Хозяйка». Для участия в нем потребуется 5 отважных богинь, которые не побоятся показать свою хозяйственность!
Итак, конкурс!
Ваша задача — из огромного количества бумажек с ингредиентами найти те, которые вам понадобятся в приготовлении борща. У вас — ровно 1 минута, и время пошло!
Ведущая:
С заданием наши хозяюшки справились. Давайте же выпьем за то, чтобы и на кухне, и на работе мы всегда оставались на высоте!
Ведущая:
Следующим конкурсом мы проверим, насколько наши богини хорошо поют. Те дамы, которые уверены в своем таланте, выходите к нам!
Нам потребуется 5 конкурсанток!
Итак, задание!
Вы должны спеть строки, которые я вам раздам, но под ту мелодию-минус, которая включится!
Примерные строки:
- В светлый день 8 Марта
Я желаю от души
Получить, девчонки, шубу,
И на праздник поспешить!
- Как же в день 8 Марта
Я люблю потанцевать.
Только нужно постепенно
Нужный градус повышать!
- Как без милого мужчины в этом мире нам прожить?
Жаль, что с ними аж в 3 раза больше нам посуды мыть!
- Под весеннюю капель
Снова к нам придет апрель.
Но весна уже и в моде,
Где ж обновки в гардеробе!
- Милые мои подруги, я желаю в этот день,
Чтобы прочь прошли все вьюги, чтобы жить было не лень!
Теперь ваша задача — спеть эти строчки под свою музыку.
Варианты мелодий : «Владимирский централ», «Хуторянка», «Валенки», «Имя любимое мое».
У вас здорово получилось, в пении вы просто богини! Давайте же поднимем бокалы за то, чтобы песня наша была долгой, лилась рекой, а на любые жизненные невзгоды мы могли ответить «не надо печалиться!». Вся жизнь впереди, милые дамы! За нас!
Выпивают, закусывают.
Ведущая:
Мы — замечательные хозяйки, а значит, хорошие жены! Мы отлично поем, а значит, мы — замечательные артистки. Осталось только выяснить, насколько мы женственны, грациозны. А что нам позволит это сделать? Конечно же, танец!
Итак, танцевальный конкурс.
Я прошу всех дам встать в круг. Каждой из вас я раздам по листочку газеты. Конкурс вам знаком! Нужно каждый раз, когда мелодия сменится, загибать газету, делая ее тем самым в два раза меньше. Итак, музыка, поехали!
Напоминаю, что победит та участница конкурса, чья газета будет самой маленькой и кто сможет на ней танцевать. Кто упал, тот выбывает, но продолжает танцевать!
Дамы, вы все божественно танцевали! А это значит, что вы на самом деле богини!
Давайте выпьем за нас, таких хороших хозяек и добрых спутниц, верных подруг и красивых моделей! За нас, таких одинаковых и таких разных! Пусть нас носят на руках не один день в году, а всегда! За любовь и мечту!
В преддверии зимних каникул и празднования Нового 2019 года большие концерны и маленькие компании организовывают корпоративные вечеринки. Чаще всего проведение мероприятия отдают в руки профессионалов, но если есть «особое» поручение от шефа или собственное желание, то легко подобрать несколько прикольных сценариев.
Новогодний корпоратив для встречи 2019 года проведет ведущий и Дед Мороз. Отдельные части и конкурсы можно заменять или добавлять новые.
Прикольный сценарий с Дедом Морозом
Появление сказочных героев на новогоднем корпоративе происходит не сразу, а после того, как коллеги поздравят друг друга, произнесут несколько тостов и будут готовы к разворачивающемуся действию.
Ведущий:
«Как много праздников прекрасных,
У каждого есть свой черед.
Но самый лучший добрый праздник,
Любимый с детства - Новый год!
Прикатит снежною дорогой,
Вскружив снежинок хоровод.
Такой таинственный и строгий,
Приходит в сердце Новый год!»
Ведущий берет бокал наполненный шампанским и подходя к присутствующим, начиная с начальника, предоставляет ему слово с общим поздравлением для коллег, и после этого начинаются конкурсы.
Для проведения необходимо определить по 6 добровольцев обоих полов. Когда пары отобраны, то спинками друг к другу устанавливаются 6 стульев, на которые садятся мужчины. Включается любой восточный танец и девушки танцуют напротив своего партнера. Главное, чтобы красавицы максимально старались. Добиться этого легко, если ведущий подбадривает, то одну, то другую девушку.
По окончании мелодии, каждому мужчине предоставляется возможность высказаться, какая часть тела партнерши во время танца была для него самой впечатляющей. Иногда мужчины смущаются и называют что-то нейтральное: кисть, ухо, коленка или лицо.
Ведущий:
«Суть конкурса заключается в том, что обозначенное вслух место необходимо одарить страстным поцелуем».
Так, что лобызание «нейтральной» коленки и ушка, превращается в веселое зрелище. После конкурса делается перерыв для обмена впечатлениями и отдыха участников.
Ведущий:
«И вновь запах ели, за стол мы присели.
Пусть будут счастливыми лица у Вас,
Вот скоро настанет торжественный час -
Чтоб добрую сказку Вы все посмотрели!»
- Выходит Дед Мороз.
Дед Мороз:
« Здравствуйте, ребятишки, как же вы подросли за этот год. У меня для разминки приготовлено несколько загадок:
Летом я гулял по парку
И узор увидел яркий
Рассмотреть его хотел,
Вдруг закрылись половинки
И рисунок улетел. (Бабочка)
Голубая простыня весь мир укрывает. (Небосвод)
Когда он нужен - его выбрасывают,
а стал не нужен - поднимают. (Якорь)
Чем больше из нее вынимаешь, тем огромнее она делается. (Яма)
Висит сито, да не спицами свито. (Паутина)
Хотя я вижу, что некоторые уже давно бреются (обращается к молодому человеку), а некоторые все еще нет (к бородатому мужчине). Ну, раз вы уже большие, можем поиграть по-взрослому. Определим самого привлекательного мужчину в вашем коллективе».
Отбирается 5-7 желающих или не очень, поучаствовать в данном действии. К ремню каждого игрока привязывается веревка с прикрепленной на конце мандаринкой. Высота выбирается такая, чтобы фрукт доставал до пола. Перед участниками устанавливаются легкие картонные или пластиковые коробки. Без использования рук необходимо дотолкать коробку, к заранее заданной финишной точке. Тому кто, победит достается приз – бутылка шампанского.
Ведущий:
«Ну, а теперь наступило время войти в Новый 2019 год, и оставить в прошлом старый 2018! При пересечении препятствия загадывайте в уме желание, только никому его не говорите, чтобы оно обязательно сбылось»
Символический раздел изображают с помощью длинной елочной гирлянды, привязанной к далеко стоящим друг от друга стульям. Высоту подбирают щадящую, с учетом узких платьев присутствующих дам.
Заключительное слово.
Ведущий:
«Корпоратив подходит к завершению,
Здоровья, счастья пожелать хочу,
Чтоб у мечтаний было воплощенье,
В сегодня наступающем году!
Пусть будут деньги, силы и терпенье,
Успеха в ваших будущих делах,
Рабочего все время настроенья,
Но иногда витайте в облаках!»
Сценарий корпоратива с юмором
Встреча Нового 2019 года для взрослого коллектива отличается особой пикантностью и юмором. Маленьким компаниям, где не предусмотрено нанимать посторонних ведущих прекрасно подойдет организация корпоратива в виде конкурсов и игр, собранных в один сценарий. Из числа коллег выбирается организатор, который будет назначать задания. В помощь себе он выбирает Снегурочку, которая будет помогать. Информировать заранее о роли необязательно. Гораздо интереснее, если «выборы» пройдут тоже в форме конкурса.
Ведущий:
«В помощь мне понадобится сказочная красавица, иначе какой же Новый 2019 год без Снегурочки!»
- Конкурс «Поцелуй шефа» . Отбираются 5-6 сотрудниц. Каждой из участниц необходимо чмокнуть руководителя, даже если начальник - женщина. При небольшой актерской игре и дополнении гримасами и ужимками, действие будет выглядеть смешно и задорно. Самая артистичная сотрудница становится Снегурочкой. Ведущий обозначает ее образ с помощью короны или шапочки.
Теперь она становится соведущей вечера. И сразу проводится следующий конкурс.
- Ведущий с помощницей выбирают несколько мужчин. Они усаживаются на стулья, выстроенные в один ряд, закидывая ногу на ногу. Брючина ноги, расположенной сверху закатывается до колена. Напротив стульев становится Снегурочка, задача коллег растопить снежную красавицу. Для этой цели они произносят максимально количество комплиментов, на какое способны. Задача девушки сказать, от чьих приятных слов она «действительно» растаяла.
Ведущий:
« На самом деле победитель у нас другой (смотрится по ситуации, может и все совпало?). Снегурочка девушка молодая и стеснительная, как же она в таком приличном общества признается, что на самом-то деле она растаяла, не от комплиментов. А от количества растительности на ногах самого брутального мужчины».
Все участники рассаживаются по своим местам, победителю вручается символический подарок. После перерыва ведущий забирает из-за стола начальника компании, и дает ему задание.
Ведущий:
«Как давно вы слышали хорошие слова, от нашего любимого руководителя? Заметьте, сегодня он подготовился!»
- В коллективах редко приняты тактильные контакты между коллегами, и шефу дают задание, надо обнять подчиненных и произнести комплимент: ты умная, ты ответственная, ты вежливая. Если с комплиментами плохо, то можно заранее подготовить грамоты, на которых будут написаны эти слова. А шеф пусть их читает и раздает по своему усмотрению.
Ведущий:
«А среди тех, кому не досталась грамота, проведем дополнительный кастинг на символ 2019 года».
- Отбирается 2-3 участника, которым предстоит побегать по всему залу, изображая животное предстоящего года. Можно стать на четвереньки, наиграно порыскать по залу в поисках норки, торопливо погрызть корку хлеба. Но если коллеги все равно не догадались, издать характерный мышиный писк. Победителя определяют зрительским голосованием, и ему надевают обруч с мышиными ушками.
Ведущий:
«Пусть главный Кабан Нового 2019 года произнесет коллегам тост!»
После очередного застолья и танцев, конкурсы проводятся целым блоком.
Ведущий:
«Кажется, сегодня нам придется выбирать не только символ года, но и лучшего диктора для программы новостей на нашем телевидении»
- Участникам, которых отбирают не более 3, предлагается прочитать с листа любую скороговорку, желательно чтобы это было общеизвестная игра слов, например «Шла Саша по шоссе и сосала сушку» или «Карл у Клары украл кораллы, Клара у Карла украла кларнет». В апогейный момент застолья даже эта фраза окажется не под силу половине взрослых. Победителю конкурса вручается вместо микрофона бутылка шампанского.
Ведущий:
«Оказывается на телевиденье нужен не только диктор, а еще и суфлер. На эту роль отберут только самого пластичного и грациозного. Проверим ваши таланты»
- Задание произносится на ушко двоим участникам. С использованием пантомимы изобразить своего шефа. Пытаясь подражать характерным жестам, мимике, копируя походку. Тот участник справился с заданием, игру которого сослуживцы отгадали.
Ведущий:
«Под конец нашего вечера, осталось разыграть только один конкурс, но он самый веселый, тому, кто согласится его исполнить в подарок идет бутылка коньяка или шампанского».
- Участник нужен один, когда найден желающий, ему объясняют, что надо предложить «Приват-услуги». Ведущий или Снегурочка набирают в телефоне любой набор цифр, после ответа абонента участнику необходимо предложить интимные услуги Деда Мороза (Снегурочки) в новогоднюю ночь за тарелку оливье. Стараться при этом не рассмеяться, а в конце извиниться за беспокойство и поздравить человека с Новым 2019 годом.
