Смерть ребенка в утробе. Внутриутробная смерть плода

- это гибель плода во время беременности (антенатальная смерть) или во время родов (интранатальная смерть).

Причины:

Среди причин антенатальной смерти плода значительное место занимают заболевания беременной инфекционной природы (грипп , пневмония , пиелонефрит и др.), пороки сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет , анемия и другие экстрагенитальные заболевания, а также воспалительные процессы в половых органах.

Причиной смерти плода нередко бывают тяжелый поздний токсикоз беременных , патология плаценты (предлежание, преждевременная отслойка, пороки развития) и пуповины (истинный узел), многоплодие , маловодие, несовместимость крови матери и плода по резус-фактору.

К факторам, способствующим смерти плода, относят хроническую интоксикацию беременной (ртутью, свинцом, мышьяком, окисью углерода, фосфором, алкоголем, никотином, наркотиками и др.), неправильное применение (например, передозировка) лекарств, гипо- и авитаминоз, травму, а также неблагоприятные социально-экономические условия.

Смерть плода в интранатальном периоде, кроме названных причин, может быть вызвана родовой травмой черепа и позвоночника плода. Непосредственной причиной смерти плода чаще бывают внутриутробная инфекция, острая и хроническая гипоксия, не совместимые с жизнью уродства плода. Иногда причина внутриутробной смерти плода остается невыясненной.

Мертвый плод может задерживаться в полости матки от нескольких дней до нескольких недель, месяцев, иногда лет. Внутриутробно он подвергается мацерации, мумификации или петрификации. Примерно в 90% случаев наблюдается мацерация - безгнилостное влажное омертвение тканей. Часто она сопровождается аутолизом внутренних органов плода, иногда их резорбцией. В первые дни после гибели плода мацерация асептическая, затем присоединяется инфекция.

В ряде случаев инфицирование может привести к развитию сепсиса у женщины. Мацерированный плод дряблый, мягкий, кожа у него морщинистая, с отслоившимся в виде пузырей и спущенным эпидермисом. В результате отслойки эпидермиса и обнажения дермы кожа плода имеет красноватую окраску, а при инфицировании приобретает зеленый цвет.

Головка плода уплощенной формы, мягкая, с разъединенными костями черепа. Грудная клетка и живот уплощены. Мягкие ткани плода могут пропитываться жидкостью.

Эпифизы костей отделяются от диафизов. Кости и хрящи окрашены в грязно-красный или бурый цвет. Признаком внутриутробной смерти плода является врожденный ателектаз легких. Мумификация - сухое омертвение плода, наблюдается при смерти одного из плодов при многоплодной беременности, обвитии пуповины вокруг шеи плода.

Плод сморщивается («бумажный» плод), околоплодные воды рассасываются. В редких случаях, чаще при внематочной беременности, мумифицированный плод подвергается петрификации (отложение солей кальция в тканях) - образуется так называемый литопедион, или окаменелый плод, который может находиться в организме матери многие годы бессимптомно.

Симптомы:

Симптомами антенатальной смерти плода являются прекращение роста матки (размеры ее соответствуют сроку беременности на 1-2 нед. меньше истинного), снижение тонуса матки и отсутствие ее сокращений, прекращение сердцебиения и движений плода, исчезновение нагрубания молочных желез, недомогание, слабость, чувство тяжести в животе.

Признаком интранатальной смерти плода служит прекращение его сердцебиения.

Диагноз:

При подозрении на антенатальную смерть плода беременную необходимо срочно госпитализировать. Достоверно диагноз смерти плода подтверждают ФКГ и ЭКГ плода (отсутствие сердечных комплексов) и ультразвуковое исследование (в ранние сроки после гибели плода выявляют отсутствие дыхательных движений и сердцебиения плода, нечеткие контуры его тела, в последующем - разрушение структур тела).

При амниоскопии в первые сутки после антенатальной смерти плода обнаруживают зеленоватые (окрашенные меконием) околоплодные воды, в дальнейшем интенсивность зеленого цвета уменьшается, иногда появляется примесь крови. Кожа плода, хлопья казеозной смазки окрашены в зеленый цвет. При надавливании амниоскопом на предлежащую часть плода на ней остается углубление из-за отсутствия тургора тканей.

Рентгенологическое исследование применяют редко. Рентгенологические признаки мертвого плода: несоответствие величины плода сроку беременности, уплощение свода и расплывчатость контуров черепа, черепицеобразное положение его костей, отвисание нижней челюсти, искривление позвоночника по типу лордоза, атипичное членорасположение (разбрасывание нижних конечностей), декальцинация скелета.

Лечение:

При установлении диагноза антенатальной смерти плода в I триместре беременности плодное яйцо удаляют хирургическим методом (выскабливание); возможен самопроизвольный выкидыш . В случае гибели плода во II триместре беременности и при преждевременной отслойке плаценты показано срочное родоразрешение (способ его определяется степенью готовности родовых путей). Самопроизвольное изгнание мертвого плода во II триместре беременности наблюдается редко.

Если показания к срочному родоразрешению отсутствуют, необходимо клиническое обследование беременной с обязательным исследованием свертывающей системы крови. Родовозбуждение начинают с создания в течение 3 дней эстрогенно-глюкозо-витаминно-кальциевого фона. Затем назначают окситоцин, простагландины. Введение средств, сокращающих матку, можно сочетать с электростимуляцией матки.

Рекомендуется амниотомия. В III триместре беременности при антенатальной смерти роды, как правило, начинаются самостоятельно, в остальных случаях проводят стимуляцию родовой деятельности. В послеродовом периоде показана профилактика эндометрита , маточного кровотечения. При интранатальной гибели плода по показаниям прибегают к плодоразрушающим операциям.

После рождения или извлечения из полости матки мертвого плода и последа проводят их паталогоанатомическое исследование. Макроскопически оценивают цвет, массу, размер, консистенцию, наличие патологических изменений плода и последа, осуществляют морфологическое и цитологическое исследование плаценты. В связи с трупным аутолизом исследование внутренних органов плода часто невозможно.

Профилактика:

Профилактика внутриутробной смерти плода включает соблюдение правил гигиены беременными (в т.ч. режима питания и труда), раннюю диагностику, адекватное лечение осложнений беременности, экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, правильное ведение родов. В случае антенатальной смерти плода целесообразно провести медико-генетическое консультирование супружеской пары.

Неразвивающаяся беременность возникает, когда плод умер в утробе матери в период внутриутробного развития. В большинстве случаев, когда это происходит, организм естественным образом начинает процесс самопроизвольного прерывания и плод выходит из организма. В некоторых случаях выкидыш не происходит сразу же, и беременная женщина не чувствует практически никаких признаков того, что что-то не так. Если это состояние продолжается, то возникают симптомы неразвивающейся беременности, которые могут быть уже ощутимы.

Важно отметить, что самопроизвольный аборт может быть вызван только смертью эмбриона в утробе, при сроке беременности до 20 недель. Согласно этому, гибель плода часто рассматривается в ином свете. Однако, беременная женщина, у которой погиб плод, на сроке до 20 недель, без других признаков выкидыша, может в дальнейшем рассматриваться как женщина, у которой есть вероятность появления неразвивающейся беременности.

Есть несколько скрытых симптомов неразвивающейся беременности. Особенно на ранних сроках, как правило, с первого триместра беременности, такие симптомы как тошнота, усталость, болезненность молочных желез, и головокружение могут прекратиться, если плод умер. Но это не всегда так, анализ крови гормонов беременности может сначала оставаться неизменным, что и является причиной возникновения основных симптомов первого триместра.

Чем дольше плод находится в утробе, тем больше потенциальных признаков может возникать. Например, беременность не развивается. Живот не будет расти, как это было бы, если бы развитие плода продолжалось. Самое главное, доплеровское обследование не будет показывать никаких подтверждений сердцебиения плода, и любое УЗИ/ультразвуковое обследование покажет плод, который совершенно неподвижен и у него отсутствует сердцебиение.

К концу 20 недельного срока, женщины, возможно, уже чувствовали движение в утробе. Если это движение было значительным, а затем полностью прекращается, это также может быть признаком неразвивающейся беременности. У некоторых женщин также появляется кровотечение, главным образом ярко-красного окраса, но при этом полностью самопроизвольный аборт еще не произошел.

Хороший дородовой уход необходим для обеспечения выявления неразвивающейся беременности. Чаще всего врачи лечат это с помощью процедуры расширение и выскабливание (РиВ), если самопроизвольный аборт не начинается в течение нескольких дней. Наличие плода в организме действительно приводит к гораздо более высокому риску появления системных инфекций, которые могут быть опасными для жизни женщины. На самом деле, провал в диагностировании неразвивающейся беременности часто является результатом отсутствия дородового ухода, что может привести к ситуации, когда первым признаком является заражение крови или сепсис.

В крайне редких случаях, внематочная или брюшная беременность, гибель эмбриона не вызывает инфекцию. Истории беременности, собранные со всего мира, рассказывают о случаях, когда плод после гибели отвердевает и не приводит к распространению инфекции в организме матери. Эти случаи должны рассматриваться, скорее как крайнее исключение, чем правило. Сепсис, как правило, является результатом неспособности организма полностью абортировать плод, именно поэтому многие врачи рекомендуют проводить РиВ, если самопроизвольный аборт не начинается. Женщины, которые категорически против этой процедуры могут обсудить со своим врачом другие варианты процедур, такие как стимуляция родов.

Одной из трагедий неразвивающейся беременности является то, что женщины могут иметь очень мало признаков, что с их беременностью что-то не так. На начальной стадии у них нет кровяных выделений, и они не испытывают спазмы и боли, связанные с выкидышем, хотя у них могут быть кратковременные приступы, но они быстро прекращаются без серьезных кровотечений. Диагноз ставится в период частых посещений врача, и подтверждается с помощью ультразвукового сканирования. Причины зачастую неизвестны, что может быть слабым утешением.

Важно отметить, что после окончания беременности, женщины также подвержены риску развития послеродовой депрессии, как и те, которые вынашивают плод до конца срока. Эти чувства могут обостриться в результате потери ребенка. Адекватная поддержка необходима для женщины, которая переживает любые формы самопроизвольного выкидыша.

При беременности сроком от 1 до 8 недель в утробе женщины находится зародыш, а гибель нерожденного малыша на этом сроке называется . В литературе можно встретить обобщенное понятие этих двух состояний – .

информация По статистике плод погибает достаточно редко. В первом триместре (до 12 недель) – около 5% всех беременных, а во втором и третьем триместре – около 1%.

Причины

Причин и предрасполагающих факторов, приводящих к внутриутробной гибели малыша, достаточно много. Основные из них :

инфекции и воспалительные заболевания матери, протекающие в осложненной форме (краснуха, ветряная оспа, грипп и проч.);
(отрицательный резус-фактор у матери и положительный у ребенка);
внутриутробная гипоксия плода;
алкоголизм и наркомания;
предлежание плаценты;
токсикоз (), тяжелое течение;
нарушение гормональной функции организма женщины;
радиоактивное облучение;
контакт с токсинами;
травмы в период беременности (удары или падение на живот);
тяжелая будущей мамочки;
генетически обусловленные аномалии развития плода, которые несовместимы с жизнью;
частый и бесконтрольный прием медикаментов, токсичных для развивающегося плода;
гипертоническая болезнь;
достаточно сильный стресс женщины во время вынашивания ребенка.

Признаки антенатальной гибели плода

Для антенатальной гибели плода характерны классические признаки и симптомы :

прекращение шевеления плода;
отсутствие сердцебиения еще не рожденной крохи;
выраженная общая слабость;
тяжесть, дискомфорт внизу живота;
отсутствие маточного тонуса и маточных сокращений;
прекращение роста плода и матки;
уменьшение молочных желез, исчезновение их нагрубаний.

В случае поздней диагностики такого состояния, когда прошло 2 недели и более после смерти ребенка в утробе матери, присоединяются признаки сепсиса :

(температура свыше 38-39° С);
боли в области живота;
головные боли;
нарушения сознания;
летальный исход как финал не диагностированного и не пролеченного заражения крови женщины токсинами мертвого ребенка.

Диагностика

После того, как женщина обратится к гинекологу с подозрениями на патологию беременности или придет на плановый осмотр, врач направляет ее на диагностические процедуры, которые позволят поставить окончательный диагноз и принять решение о необходимых мероприятиях. Среди наиболее простых и точных способов диагностики антенатальной гибели малыша выделяют следующие.

УЗИ . Позволяет определить отсутствие сердцебиения и кровотока, расположение умершего плода, его размеры, состояние плаценты и околоплодных вод.
. Позволяет определить отсутствие сердечных импульсов у плода.
ФКГ . По аналогии с ЭКГ определяет отсутствие сердцебиения у плода.

Лечение антенатальной гибели плода

Лечением антенатальной гибели плода является его удаление из полости матки в сроки не более 14 дней после развития данной патологии.

В первом триместре (до ) производится выскабливание полости матки (классический аборт).
Во втором триместре чаще всего прибегают к стимуляции родовой деятельности окситоцином. В крайних случаях возможно родоразрешение путем .
В третьем триместре при гибели плода чаще всего родовая деятельность возникает самостоятельно.

опасно В тех случаях, когда умерший нерожденный ребенок самостоятельно не может пройти по родовым путям матери, производятся плодоразрушающие операции (декапитация, краниотомия и др.), и плод достают из полости матки женщины по частям.

После того, как ребенка достают из матки, женщина должна пройти курс реабилитации . В течение 7-10 дней назначается Цефтриаксон или его аналоги. В течение 4-6 месяцев после происшествия производится устранение всех возможных причин гибели плода:

лечение хронических очагов инфекции;
коррекция питания;
прием нескольких курсов и минералов;
наблюдение в центре репродукции и работа с психологом.

Последствия

В случае своевременного обращения за медицинской помощью внутриутробная смерть плода не несет для женщины никаких последствий. В 99% случае повторная беременность, наступившая спустя шесть месяцев и более после искусственных родов, заканчивается благополучно .

В тех случаях, когда женщина обратилась к врачу поздно, возможно развитие инфекционных и бактериальных осложнений, вплоть до сепсиса. Это связано с тем, что погибший плод выделяет в кровь большое количество токсинов, происходит его разложение. В крайних случаях возможен летальный исход.

В числе множественных причин, вызывающих антенатальную смерть плода, ведущая роль принадлежит заболеваниям беременной женщины инфекционной этиологии (грипп, пиелонефрит, пневмония и другие), воспалительным процессам органов моче-половой сферы, гипертонии, сахарному диабету, порокам сердца, анемии и прочим заболеваниям группы экстрагенитальных патологий. Также не редки случаи смерти плода по причине развития позднего токсикоза беременной в тяжелом течении, патологических состояниях плаценты (предлежание, пороки развития, преждевременная отслойка) и пуповины (истинный узел), многоплодная беременность, малое количество амниотических вод, резус-конфликт.

Существуют также, предрасполагающие гибели плода, факторы и из них можно выделить:

интоксикация будущей матери в хроническом течении (свинец, мышьяк, пары ртути, алкоголь, наркотические вещества, никотин и многие другие);
неверное использование лекарственных средств;
недостаток и избыток витаминов;
травмы;
тяжелые социально-экономические условия.

Помимо указанных причин, можно выделить также внутриутробную смерть плода, наступившую вследствие родового травматизма черепа или позвоночного столба ребенка. Напрямую, основания для смерти плода заключаются во внутриутробных инфекциях, развитии гипоксии или уродствах, при которых жизнь невозможна. Не слишком часто, но бывают случаи, когда определение причины антенатальной гибели плода затруднительно.

Сколько это длится

Сроки нахождения мертвого ребенка в утробе матери варьируют от нескольких дней до нескольких месяцев, а иногда этот срок может продлиться на долгие годы. В полости матки с погибшим плодом происходит мацерация, мумификация или петрификация. Влажное безгнилостное омертвление тканей (мацерация) наблюдается в преимущественном большинстве случаев – 90% от всего числа. Внутренние органы плода при этом подвергаются аутолизу, а иногда и резорбции. Первые несколько дней мацерация асептическая, а далее присоединяется патологическая микрофлора, что чревато для матери развитием сепсиса. Мертвый плод в данном случае обладает дряблой и морщинистой кожей, патологической мягкостью. Эпидермис отслаивается и вздувается пузырями, обнажая дерму, в следствии чего кожа приобретает красный оттенок, который сменяется на зеленый в период инфицирования.

Кости черепа разъедены, что делает голову плода мягкой и приплюснутой, те же самые изменения претерпевают живот и грудная клетка. Межтканевое пространство мягких тканей заполняется жидкостью, а эпифизы костей начинают отделяться от диафизов. Костная и хрящевая ткани обладают грязно-красным или бурым цветом. Внутриутробная смерть при вскрытии определяется по врожденному ателектазу (нерасправление) легкого. Мумификация, или сухое омертвление, в большинстве случаев, характерна для многоплодной беременности при гибели одного из плодов, а также наблюдается при обвитии пуповины. Амниотические воды рассасываются, а плод сморщивается, как говорят, становится «бумажным». Встречаются довольно редкие случаи, как правило, при внематочной беременности, когда погибший плод прорастает солями кальция, превращаясь в окаменелость (литопедион). Этот процесс носит название петрификации. Он способен находится в организме женщины, не вызывая никаких симптомов долгие годы.

Клиническое проявление

Из основных клинических проявлений внутриутробной гибели плода выделяют: остановку увеличения матки, снижение ее тонуса с исчезновением сокращений;отсутствие сердцебиения и шевеления плода;прекращение увеличения и набухания молочной железы, общая слабость и недомогание беременной женщины, присутствие ощущения тяжести в животе. Обнаружение симптомов антенатальной смерти плода является показанием к срочной госпитализации беременной женщины. С целью подтверждения данного диагноза проводят такие исследования, как ФКГ, ЭКГ (определяя отсутствие сердечной деятельности), УЗИ (первые сроки после смерти выявляет отсутствие дыхания и сердцебиения, патологические изменения контуров тела).

Амниоскопия, проводимая в первые дни после внутриутробной гибели плода, позволяет обнаружить зеленоватые, окрашенные меконием, околоплодные воды, интенсивность цвета которых, снижается в последующие сроки. Иногда в водах обнаруживается примесь крови. Кожа и элементы казеозной смазки окрашены также в зеленоватый цвет. Тургор тканей отсутствует, что определяется при легком надавливании амниоскопом на подлежащую часть плода, вследствие чего остается небольшое углубление. Крайне редко применяют рентгенологическое исследование погибшего плода, при котором определяют: разницу в сроках беременности и размерах ребенка, патологические изменения контуров костей черепа и тела, опущение нижней челюсти, искривление позвоночного столба по типу лордоза, атипичное положение конечностей, декальцинацию плода.

Постановка диагноза

Диагноз антенатальной смерти плода на сроке до 12-13 недели беременности является показанием к хирургическому выскабливанию плодного яйца, но также возможен и самопроизвольный выкидыш. Срочное родоразрешение, определяемое степенью готовности родовых путей, назначается при замирании беременности или преждевременном отслоении плаценты во втором триместре. Крайне редкими бывают случаи самопроизвольного изгнания на данном сроке беременности. Если родовые пути находят в недостаточно подготовленном состоянии, то назначается общее клиническое обследование женщины с обязательным тестированием свертывающей системы крови. Стимуляцию родовой деятельности проводят на протяжении трех дней на фоне применения эстрогенов, глюкозы, витаминов и препаратов кальция. Далее вводятся окситоцин и простагландины, в сочетании допускается применять электростимуляции матки. Показана амниотомия. На поздних сроках беременности внутриутробная гибель плода обычно вызывает самопроизвольные роды.

Если этого не происходит, принимается решение о стимуляции родовой деятельности. Послеродовой период во всех случаях сопровождается профилактическими мерами развития эндометрита и маточных кровотечений. Во время интранатальной смерти плода производится плодоразрушающая операция, согласно показаниям. Мертвый плод после изгнания или извлечения подвергается гистологическому исследованию в патологоанатомических лабораториях. Дается макроскопическая оценка цвета, массы, размера, консистенции и патологических изменений плода и последа, производится исследование цитологических и морфологических показателей плаценты. В большинстве случаев исследование внутренних органов плода не представляется возможным, что обусловлено трупным аутолизом.

Чтобы избежать антенатальную смерть плода, беременным женщинам стоит строго придерживаться правил личной гигиены, режима питания, сна и отдыха. Важным в профилактике являются своевременная диагностика и грамотное лечение осложнений беременности, экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, а также адекватное ведение родов. При внутриутробной смерти плода родителям необходимо получить медико-генетическую консультацию.